Лечение сахарного диабета » Новости нефрологии

Ренопротективный эффект алискирена при диабете

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:13:53 +0000

В развитых странах диабетическая нефропатия (ДН) остается ведущей причиной развития конечной стадии заболевания почек. Поэтому актуальным является развитие стратегий, направленных на профилактику поражения почек у больных сахарным диабетом (СД) или, по крайней мере, на замедление прогрессирования ДН. В испытании Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) оценивалась потенциальная ренопротективная способность прямого ингибитора ренина алискирена* у больных СД 2 типа с артериальной гипертензией (АГ) и ДН, которые уже получали максимально рекомендованную дозу лозартана и оптимальную антигипертензивную терапию.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание AVOID
проводилось в 150 центрах 15 стран, в том числе России. Включались больные СД в возрасте от 18 до 85 лет, имеющие АГ и ДН. ДН определялась как отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи (альбумин-креатининовый коэффициент; АКК) > 300 мг/г или >200 мг/г у больных, уже получающих целевую блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Критерии исключения: АКК >3500 мг/г, рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела, хроническая инфекция мочевыводящих путей, уровень калия сыворотки крови >5,1 ммоль/л, тяжелая АГ, основные сердечно-сосудистые заболевания за предшествующие 6 месяцев.
Потенциальные участники (n=805) включались в 3-месячный открытый вводный период, во время которого все блокаторы РААС, кроме бета-блокаторов, отменялись, и назначалась максимально рекомендованная ренопротективная доза лозартана 100 мг в сутки плюс дополнительная (если требовалась) антигипертензивная терапия до достижения оптимального артериального давления (АД) <130/80 мм рт. ст. Оставшиеся после вводного периода 599 пациентов были рандомизированы в группу алискирена и плацебо. В группе алискирена препарат назначался в дозе 150 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев с последующим увеличением до 300 мг один раз в сутки еще на 3 месяца. Во время испытания больные получали их обычную терапию СД и любые антигипертензивные средства, кроме ингибиторов РААС. Диетических ограничений соли и белка не требовалось.
Первичной конечной точкой был процент редукции АКК через 24 недели, т.е. к концу испытания, в группе алискирена по сравнению с контролем.
Результаты.
Исходные демографические, клинические и биохимические характеристики в группах были сопоставимы. Средний возраст участников составил около 60 лет, примерно 70% были мужчины, средняя длительность СД – около 14 лет. Одинаковое число пациентов получали сахароснижающие, липидснижающие препараты и аспирин. За время наблюдения средний уровень гликозилированного гемоглобина в группе алискирена оставался стабильным (8,0%) и несколько увеличился в группе плацебо (8,1%). Дополнительными антигипертензивными средствами чаще выступали антагонисты кальция (более 50%), бета-блокаторы (около 40%), тиазидовые диуретики (около 33%), петлевые диуретики (около 30%), альфа-блокаторы (около 15%). Среднее АД за время испытания в группе алискирена было незначительно ниже – на 2/1 мм рт. ст. (р=0,07 для систолического; р=0,08 для диастолического АД).
К концу испытания АКК в группе алискирена оказался на 20% ниже, чем в группе плацебо (95% доверительный интервал [ДИ] 9–30; р<0,001). После поправки на изменение АД в ходе исследования редукция АКК в группе алискирена оставалась достоверно на 18% ниже, чем в контроле (95% ДИ 7–28; р=0,002). При этом снижение АКК >50% по альбуминурии в сравнении с исходной отмечено у 24,7% пациентов группы алискирена против 12,5% больных контрольной группы (р<0,001). Редукция АКК (в ночной моче) зарегистрирована уже через 12 недель испытания (на дозе алискирена 150 мг в сутки) – на 11% в сравнении с плацебо (р=0,02), которая сохранялась и через 24 недели (разница с плацебо – 18%; р=0,009 или 17% после поправки на динамику АД; р=0,02).
Среднее снижение СКФ за время испытания составило 2,4 мл/мин/1,73 м2 (95% ДИ 1,1–3,7) в группе алискирена против 3,8 мл/мин/1,73 м2 (95% ДИ 2,5–5,1) в группе плацебо (р=0,07).
Не отмечено существенных межгрупповых различий по частоте всех побочных реакций (66,8% в группе алискирена против 67,1% в контроле) и по числу серьезных побочных событий (9,0% против 9,7% соответственно). Всего у 14 пациентов (4,7%) в группе алискирена зафиксировано, по крайней мере, одно значение калиемии ≥ 6,0 ммоль/л в сравнении с 5 пациентами (1,7%) в контроле (р=0,06). Однако следует отметить, что у 9 из 14 больных, получавших алискирен, исходный уровень калия сыворотки крови был ≥ 5,1 ммоль/л (т.е. соответствовал критерию исключения из испытания).
Выводы.
В испытании AVOID показано, что терапия прямым ингибитором ренина алискиреном в дозе 300 мг в сутки вызывает снижение альбуминурии у больных СД 2 типа с АГ и протеинурией, которые уже получают максимальную рекомендованную ренопротективную дозу лозартана и оптимальную антигипертензивную терапию. При этом выраженная редукция альбуминурии (>50%) отмечалась в 2 раза чаще при лечении алискиреном, чем в группе плацебо, а эффективность ингибитора ренина не зависела от уровня системного АД. Более того, терапия алискиреном в сравнении с контролем сопровождалась трендом к замедлению снижения функции почек, оцененной по СКФ.
Источник.
Parving H.-H., Persson F., Lewis J.B. et al. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. June 5, 2008;358:2433-46.

Мой блог находят по следующим фразам

Комбинированная ренопротекция рамиприлом и телмисартаном

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:12:32 +0000

Установлено, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают антипротеинурический эффект. В недавнем мета-анализе небольших и относительно краткосрочных испытаний показано, что комбинация ИАПФ и БРА в большей степени, чем монотерапия, снижает уровень протеинурии [1]. С другой стороны, комбинированная терапия может вызывать более частые, чем монотерапия ИАПФ или БРА, побочные реакции, например, острую почечную недостаточность (ОПН) и гиперкалиемию [2]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание полных доз ИАПФ, БРА и их комбинации у пациентов высокого сосудистого риска – ONTARGET *(ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), выполнили запланированный анализ долгосрочных почечных исходов.
Методы и ход исследования.
В испытание включались пациенты в возрасте 55 лет и старше с установленными атеросклеротическими заболеваниями или сахарным диабетом с поражением внутренних органов. Исключались больные со стенозом главных почечных артерий, уровнем креатинина > 265 мкмоль/л, неконтролируемой артериальной гипертензией (>160/100 мм рт. ст).
26019 участников были отобраны для вводного 3–4 недельного периода, во время которого они простым слепым способом принимали телмисартан (Т) в дозе 80 мг сутки, рамиприл (Р) в дозе 10 мг в сутки или их комбинацию (Т+Р) в дозах 40 и 5 мг в сутки соответственно. После исключения лиц с плохой приверженностью к терапии, отказавшихся от исследования, с гипотензией, гиперкалиемией и повышением креатинина, умерших и выбывших по другим причинам, 25620 пациентов были рандомизированы на двойной слепой прием Т (80 мг в сутки; n=8542), Р (10 мг в сутки; n=8576) и Т+Р (80 и 10 мг в сутки соответственно; n=8502).
Клинические исходы прослеживались через 6 недель от рандомизации и далее каждые 6 месяцев до окончания исследования, которое в среднем продолжалось 56 месяцев. Креатинин сыворотки крови измерялся исходно, через 6 недель, 2 года и в конце исследования. Отношение альбумин мочи/креатинин исследовалось исходно, через 2 года и при предпоследнем визите. Значения между 3,4 и 33,9 мг/ммоль расценивались как микроальбуминурия, ≥ 33,9 мг/ммоль – как макроальбуминурия.
Первичным конечным исходом данного анализа была комбинация назначения диализа (острого или хронического), трансплантации почки, удвоения уровня креатинина и смерти. Вторичными исходами служила комбинация начала любого диализа и удвоения креатинина, а также изменение рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитие альбуминурии (вновь выявленных микро- или макроальбуминурии).
Результаты.
Исходно уровень креатинина составил 93,7±22,8 мкмоль/л, СКФ – 73,6±19,6 мл/мин/1,73 м2. СКФ менее 60 /мин/1,73 м2 отмечена у 6157 пациентов, в том числе менее 30 /мин/1,73 м2 – у 263 больных.
Частота первичного комбинированного конечного исхода в группах Т и Р была сопоставимой: 13,4% против 13,5% соответственно (отношение рисков [ОР] – 1,00; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,92–1,09; р=0,968); но выше в группе Т+Р – 14,5% (ОР – 1,09; 95% ДИ – 1,01–1,18; р=0,037 против Р). Частота диализа и удвоения креатинина (вторичная точка) также была одинакова в группах монотерапии БРА и ИАПФ (2,21% против 2,03% соответственно; ОР – 1,09; 95% ДИ – 0,89–1,34) и выше в группе комбинированной терапии (2,49%; ОР – 1,24; 95% ДИ – 1,01–1,51; р=0,038 против Р). Отмечено 162 случая начала диализа, в том числе 61 по поводу ОПН. Если частота хронического диализа между группами не различалась, то случаев острого диализа было больше в группе Т+Р (ОР – 2,19; 95% ДИ – 1,13–4,22; р=0,02 против Р).
Во всех подгруппах участников Т и Р оказали сходный эффект на первичные почечные исходы. Комбинированная терапия не продемонстрировала четкого превосходства даже у пациентов наибольшего риска: у больных с явной диабетической нефропатией, при артериальной гипертензии и диабете, при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Однако при комбинации ИАПФ+БРА был отмечен тренд к худшим исходам у пациентов с низким почечным риском, например у лиц без гипертензии или диабета. Кроме того, больше участников группы Т+Р прекратили терапию из-за симптомов артериальной гипотензии (406 против 229 в группе Т и 149 в группе Р). Также при комбинированной терапии чаще отмечались нарушения функции почек: 13,5% против 10,6% при приеме Т и 10,2% при приеме Р (ОР – 1,33; р<0,0001 против Р); в том числе как причина отмены терапии: 1,1% против 0,8% в группе Т и 0,7% в группе Р (ОР – 1,58; р<0,005 против Р). Снижение СКФ за время испытания было сопоставимым в группах Т и Р (-4,12 мл/мин/1,73 м2 против -2,82 мл/мин/1,73 м2), но было более выраженным в группе Т+Р (-6,1 мл/мин/1,73 м2; р<0,0001).
При анализе суррогатных вторичных конечных точек выявлено, что частота развития микро- и/или макроальбуминурии была сопоставимой в группах Т и Р (11,1% и 11,7%; ОР – 0,94; р=0,119), но оказалась ниже в группе Т+Р (10,4%; ОР – 0,88; р=0,003 против Р). Среди участников с исходной микроальбуминурией прогрессирование в макроальбуминурию было реже при комбинированной терапии (1,61%) и приеме Т (1,77%), чем в группе Р (2,12%; ОР – 0,83; р=0,114 для сравнения Т против Р; р=0,019 для сравнения Т+Р против Р).
Выводы.
У пациентов высокого сосудистого риска БРА Т оказал сопоставимый с ИАПФ Р ренопротективный эффект. Хотя комбинированная терапия Т+Р уменьшала частоту развития альбуминурии в большей степени, чем монотерапия Т или Р, ее влияние в отношении основных почечных исходов оказалось менее благоприятным. Более того, не получено доказательств большей эффективности комбинированной терапии в какой-либо подгруппе участников испытания.
Источники.
Mann J.F.E., Schmieder R.E., McQueen M. et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study):a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. August 16, 2008; 372: 547–53

Мой блог находят по следующим фразам

Антигипертензивная терапия при хроническом гемодиализе

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:11:43 +0000

Пациенты, получающие хронический гемодиализ, имеют очень высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Ежегодно умирает от 10% до 20% таких больных, почти половина из них – от сердечно-сосудистой причины. Хотя пациенты на гемодиализе часто имеют повышенное артериальное давление (АД), эффективность и безопасность антигипертензивной терапии у них не определена. Для оценки пользы и риска антигипертензивного лечения среди больных, получающих хронический гемодиализ, д-р Heerspink H.J.L. et al. выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Поиск литературных источников, опубликованных до ноября 2008 г., был проведен в Medline, Embase и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. Включались РКИ, изучавшие антигипертензивные средства в сравнении с плацебо или обычной терапией и доложившие сердечно-сосудистые события, общую и сердечно-сосудистую смертность.
Выявлено 7 РКИ (n=1571), сообщившие о 495 сердечно-сосудистых событиях, и одно РКИ (n=108), доложившее отношение рисков (ОР) для сравнения антигипертензивной терапии с плацебо. 5 РКИ были плацебо контролируемыми. В 3 РКИ изучались блокаторы рецепторов ангиотензина II, в 2 РКИ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в 2 РКИ – карведилол, в одном – амлодипин. 3 РКИ включали только пациентов с установленным диагнозом артериальной гипертензии, в остальных – с артериальной гипертензией и без нее. Продолжительность наблюдения варьировала от 12 до 36 месяцев.
Исходные средние уровни систолического АД в различных РКИ колебались от 134 до 155 мм рт. ст., диастолического АД – от 75 до 93 мм рт. ст. За время наблюдения в группе антигипертензивной терапии в сравнении с контролем систолическое АД было ниже на 4,5 мм рт. ст., диастолическое АД – на 2,3 мм рт. ст. Частота всех сердечно-сосудистых событий в группе активного лечения оказалась значительно ниже, чем в контроле (ОР – 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,55–0,92; р=0,009). По данным 7 РКИ (n=1571) антигипертензивная терапия сопровождалась меньшим риском общей смертности (ОР – 0,80; 95% ДИ 0,66–0,96; р=0,014) и сердечно-сосудистой смертности (ОР – 0,71; 95% ДИ 0,50–0,99; р=0,044). По данным 5 РКИ, доложивших частоту досрочного прекращения лечения, число больных, отказавшихся от антигипертензивной терапии, было низким и не отличалось от контрольной группы.
Таким образом, заключают авторы, для профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности антигипертензивное лечение должно быть назначено всем пациентам, получающим хронический гемодиализ. Ученые рассчитали, что при ежегодном уровне смертности 10% назначение антигипертензивной терапии диализным больным будет предотвращать 2 из 10 случаев смерти, что значительно более эффективнее любых других рутинных вмешательств.
Источник.
Heerspink H.J.L., Ninomiya T., Zoungas S. et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. March 21, 2009; 373: 1009–15

Мой блог находят по следующим фразам

Гемодиализ лучше проводить по ночам

admin — Tue, 16 Jun 2009 14:23:27 +0000

Британские ученые пришли к выводу, что гемодиализ больным хронической почечной недостаточностью лучше проводить по ночам. Их исследование показало, что такой режим процедур удобнее для пациентов и обеспечивает лучшую очистку крови от накопившихся продуктов обмена веществ.

Гемодиализ, или «искусственная почка» – это процедура удаления из крови токсичных продуктов метаболизма у людей со сниженной функцией почек с помощью специального аппарата. Стандартная схема подразумевает проведение процедуры продолжительностью от трех до пяти часов три раза в неделю. Как правило, отделения гемодиализа работают в дневное время, однако некоторые клиники предлагают пациентам ночные сеансы диализа продолжительностью шесть и более часов.

Группа исследователей из Западной больницы в Глазго сравнила эти схемы проведения процедуры. За 10 лет наблюдения 146 пациентов клиники выбрали ночной диализ, что составило около 11 процентов от всех получавших подобное лечение. Около трети из них перешли на дневной диализ в среднем через два года после начала процедур. В большинстве случаев это было связано с личными предпочтениями, а не с медицинскими показаниями.

Оказалось, что пациенты, получающие диализ ночью, меньше страдают анемией и имеют более низкую концентрацию мочевины в крови, чем проходящие процедуру в дневное время. Кроме того, предыдущие исследования на эту тему показали, что ночной диализ эффективнее дневного снижает артериальное давление, содержание фосфатов в крови и риск преждевременной смерти.

Немаловажным является также то, что отделения диализа как правило перегружены потоком пациентов, и проведение процедуры по ночам может сделать их использование более рациональным.

http://www.medlinks.ru

Мой блог находят по следующим фразам