Лечение сахарного диабета » Новости кардиологии

Алкоголь приносит пользу здоровым

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:29:38 +0000

Считается, что умеренное потребление алкоголя приводит к меньшему риску развития инфаркта миокарда (ИМ), чем полный отказ от его приема. Тем не менее, ведущие медицинские организации, как правило, не рекомендуют профилактическое применение алкоголя из-за потенциального риска его высокого потребления. При этом главным аргументом считается возможность снижения сердечно-сосудистого риска с помощью модификации других факторов образа жизни, например, снижения массы тела, отказа от курения, коррекции диеты. В этой связи американские ученые решили оценить пользу приема алкоголя в первичной профилактике ИМ у лиц, ведущих здоровый образ жизни.
В 1986 г. из 51 529 мужчин в возрасте от 40 до 75 лет, участников Исследования Здоровья Профессионалов (Health Professionals Follow-up Study) – стоматологов, фармацевтов, ветеринаров, оптиков, ортопедов – в течение 2 лет отвечавших на опросники по состоянию здоровья и образа жизни, была выделена когорта из 8867 практически здоровых лиц (т.е. не имеющих таких заболеваний как сердечно-сосудистые, рак и диабет). Все они доложили о наличии у них таких факторов здорового образа жизни как индекс массы тела менее 25, умеренная или выраженная физическая активность >30 минут в сутки, воздержание от курения, правильная диета (сумма баллов в верхних 50% по Alternate Healthy Eating Index, что отражает высокое потребление овощей, фруктов, злаковых волокон, рыбы, курятины, орехов, сои и полиненасыщенных жирных кислот, низкое потребление транс-жиров, красного и переработанного мяса, применение поливитаминов). Оценка потребления алкоголя (пива, вина и крепких напитков) рассчитывалась по полуколичественному пищевому опроснику (food frequency questionnaire [FFQ]) каждые 4 года наблюдения.
За время 16 лет наблюдения зарегистрировано 106 случаев ИМ. В сравнении с абстинентами отношение рисков (ОР) для ИМ у лиц с потреблением алкоголя от 0,1 до 4,9 г в сутки составило 0,98 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,55–1,74), для мужчин с потреблением алкоголя от 5,0 до 14,9 г в сутки ОР – 0,59 (95% ДИ 0,33–1,07), при потреблении от 15,0 до 29,9 г в сутки ОР – 0,38 (95% ДИ 0,16–0,89) и ОР – 0,86 (95% ДИ 0,36–2,05) при приеме ≥30 г алкоголя в сутки.
Таким образом, в мужской популяции практически здоровых медиков, ведущих здоровый образ жизни, наименьший риск развития ИМ был среди лиц, потреблявших от 5 до 30 г алкоголя в сутки. С учетом этого, авторы исследования считают, что в будущих руководствах не следует противопоставлять умеренное потребление алкоголя другим факторам здорового образа жизни, а, напротив, направить усилия исследователей на выявление выраженности пользы такого приема алкоголя или ее ограниченности.
Источник.
Mukamal K.J., Chiuve S.E., Rimm E.B. Alcohol Consumption and Risk for Coronary Heart Disease in Men With Healthy Lifestyles. Arch Intern Med. Oct. 23, 2006;166:2145-2150

Алкоголь – пейте наздоровье

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:27:33 +0000

Умеренное потребление алкоголя снижает риск сердечно-сосудистых событий, однако его связь с общей смертностью остается противоречивой. Не ясны также половые особенности профилактической эффективности алкоголя*. В этой связи итальянские ученые провели мета-анализ проспективных исследований для уточнения связи между дозой потребляемого алкоголя и общей смертностью отдельно у мужчин и женщин.

В результате поиска в PubMed по декабрь 2005 г. отобрано 34 публикации с общим количеством наблюдений 1 015 835, в том числе c 94 533 смертельными исходами. Данные исследований были объединены для проведения регрессионного анализа. За одну дозу алкоголя (drink) принималось его количество, установленное в каждом исследовании (однако использование при объединенном анализе 10, 12 или 14 г этанола на дозу не повлияло на результаты).
Всего выведено 56 кривых зависимости риска смерти от количества потребляемого алкоголя (37 графика – для мужчин [n=705 596 и 78 592 смертельных исходов] и 19 – для женщин [n=310 239 и 15 941 смертельных исходов]). В половине исследований наблюдение составило более 10 лет. Как и ожидалось, кривые зависимости оказались J-образной формы со снижением смертности при умеренном потреблении алкоголя и увеличением ее при употреблении высоких доз. Меньшая смертность прослеживалась у лиц с потреблением алкоголя до 42 г в сутки (около 4 доз), минимальная – при приеме 6 г в сутки (полдозы этанола), что привело в среднем к снижению риска смерти на 19% (относительный риск [ОР] 0,81; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–0,83). Тем не менее, в европейских исследованиях польза алкоголя выглядела больше (максимальная редукция ОР смерти – до 20%–28%) и при больших дозах (до 6 доз в сутки), чем в США (максимальное снижение ОР смерти – до 14%–19%), где польза этанола прослеживалась только до 3 доз в сутки.
Поправка на вмешивающиеся факторы (в 48 кривых – на возраст, в 28 – дополнительно на социальный статус, в 10 – на социальный статус и диетические компоненты) уменьшила профилактическую эффективность алкоголя только до 16% (99% ДИ 14%–18%).
Обратная связь с общей смертностью прослеживалась при потреблении до 4 доз этанола в сутки у мужчин и до 2 доз в сутки у женщин. Максимальное протективное действие алкоголя оказалось одинаковым, составив 17% у мужчин (99% ДИ 15%–19%) и 18% у женщин (99% ДИ 13%–22%).
В данном мета-анализе подтверждена J-образная зависимость между употреблением этанола и общей смертностью как у мужчин, так и у женщин. Таким образом, низкое или умеренное потребление алкоголя (1–2 дозы в сутки у женщин и 2–4 дозы у мужчин) приводит к снижению риска смерти, а избыточный прием алкоголя – к его увеличению. Несомненно, заключают авторы статьи, много пьющие люди должны резко сократить прием алкоголя, однако те, которые регулярно употребляют небольшие количества алкоголя, должны продолжать это делать.
Источник.
Di Castelnuovo A., Costanzo S., Bagnardi V. et al. Alcohol Dosing and Total Mortality in Men and Women. An Updated Meta-analysis of 34 Prospective Studies. Arch Intern Med. December 11/25, 2006;166:2437-2445

Нормальное артериальное давление нужно всем

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:26:10 +0000

Данные об эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов в возрасте 80 лет и старше противоречивы. По некоторым наблюдениям антигипертензивная терапия в этом возрасте сопровождается снижением частоты инсульта, но может приводить к увеличению риска общей смертности. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) проверялась эффективность и безопасность терапии индапамидом модифицированного высвобождения с добавлением при необходимости периндоприла у больных АГ очень преклонного возраста.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 195 центрах Западной и Восточной Европы, включая Россию, Китае, Австралии, Новой Зеландии и Тунисе (всего 13 стран). Спонсорами исследования выступили Британский Фонд Сердца (British Heart Foundation) и Институт Международных Исследований Сервье (Institut de Recherches Internationales Servier).
Включались пациенты в возрасте 80 лет и старше с устойчивой АГ, определенной как стабильное повышение систолического артериального давления (АД) 160 мм рт. ст. и выше. Критерии исключения: противопоказания к применению препаратов исследования; злокачественная АГ; вторичная АГ; геморрагический инсульт за последние полгода; сердечная недостаточность (СН), требующая антигипертензивной терапии; уровень креатинина сыворотки крови >150 мкмоль/л; уровень калия <3,5 ммоль/л или >5,5 ммоль/л; подагра; диагноз деменции; необходимость в постороннем уходе.
Участники прекращали прием всех антигипертензивных средств, по крайней мере, на 2 месяца, во время которых получали одну таблетку плацебо. Затем во время двух первых визитов (с интервалом в 1 месяц) у них в положении сидя измерялось АД (каждый раз дважды). При третьем визите кроме того измерялось АД в положении стоя после 2 минут ортостаза. Для измерения АД использовались ртутные сфигмоманометры или одобренные автоматические устройства. Если среднее из 4 измерений систолического АД, выполненных при 2-м и 3-м визитах, было между 160 и 199 мм рт. ст. (при АД в ортостазе ≥140 мм рт. ст.), пациент включался в рандомизацию. В начале испытания в 2000 г. для включения предусматривался уровень диастолического АД от 90 до 109 мм рт. ст., но с 2003 г. – только <110 мм рт. ст.
После рандомизации участник получал индапамид устойчивого высвобождения (1,5 мг в сутки) или плацебо. При последующих визитах для достижения целевого уровня АД (систолического <150 мм рт. ст., диастолического <80 мм рт. ст.) мог добавляться периндоприл (2 или 4 мг в сутки) или соответствующее плацебо. Если возникала необходимость в применении дополнительных антигипертензивных средств более чем в течение 3 месяцев или систолическое АД оставалось ≥220 мм рт. ст. или диастолическое АД – ≥110 мм рт. ст., больной переводился на открытый прием препаратов и открытое наблюдение.
Первичная конечная точка испытания – частота фатального и нефатального инсульта (без транзиторных ишемических атак). Вторичные конечные точки включали смертность от любой причины, смертность от сердечно-сосудистой причины, смертность от сердечной причины, смертность от инсульта.
Результаты.
Первый больной был рандомизирован в феврале 2001 г. После второго промежуточного анализа в июле 2007 г. испытание было остановлено по этическим причинам, поскольку в группе активной терапии была отмечена редукция частоты первичной конечной точки (относительный риск [ОР] – 0,59; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,40–0,88; р=0,009) и общей смертности (ОР – 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; р=0,007).
Всего было включено 3845 пациентов: 1933 – в группу активной терапии, 1912 – в группу плацебо. Средний возраст участников составил 83,6 года (от 80 до 105 лет), в том числе в возрасте от 80 до 84 лет – 73,0%, от 85 до 89 лет – 22,4%, 90 лет и старше – 4,6%. Третья часть пациентов ранее не получала антигипертензивных средств, хотя более 90% из них имели анамнез АГ. Другая сердечно-сосудистая патология отмечена у 11,8% больных, сахарный диабет – у 6,9% пациентов. Медиана наблюдения составила 1,8 года. За это время систолическое АД снизилось с исходного 173,0 мм рт. ст. (в обеих группах) на 29,5±15,4 в группе терапии против 14,5±18,5 в группе плацебо, диастолическое АД с 90,8 мм рт. ст. (в обеих группах) на 12,9±9,5 и 6,8±10,5 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, через 2 года АД было ниже в группе активной терапии на 15,0/6,1 мм рт. ст. Целевой уровень АД был достигнут у 48,0% больных группы терапии против 19,9% группы контроля (р<0,001). Монотерапию индапамидом получали 25,8% пациентов, индапамид + периндоприл 2 мг – 23,9%, индапамид + периндоприл 4 мг – 49,5%. В контрольной группе соответствующие плацебо получали 14,2%, 13,4% и 71,8% больных.
В группе активной терапии зарегистрирован 51 инсульт против 69 инсультов в группе плацебо, что при анализе по намеченному лечению выразилось в 30% редукции риска первичной конечной точки (95% ДИ от -1 до 51; р=0,06) или предотвращении одного события на пролеченных в течение 2 лет 94 больных. Среди вторичных конечных точек в группе антигипертензивной терапии выявлено 21% снижение общей смертности (р=0,02), 39% снижение частоты фатального инсульта (р=0,05), 23% снижение риска сердечно-сосудистой смертности (р=0,06), 64% снижение частоты СН (р<0,001) и 34% снижение частоты любых сердечно-сосудистых событий (р<0,001).
При анализе по протоколу частота инсульта была снижена на 34% (р=0,03), СН – на 72% (р<0,001), сердечно-сосудистой смертности – на 27% (р=0,03), общей смертности – на 28% (р=0,001) и смерти от инсульта – на 45% (р=0,02).
Между группами не отмечено достоверных различий в отношении уровня калия, креатинина, мочевой кислоты и глюкозы. Общее число серьезных побочных явлений было выше в группе плацебо (448 против 358; р=0,001), но только 5 из них в контрольной группе и 2 в группе активного лечения были определены локальными исследователями как возможно связанные с препаратами изучения.
Выводы.
В испытании HYVET показано, что у пациентов 80 лет и старше антигипертензивная терапия, основанная на индапамиде модифицированного высвобождения с добавлением при необходимости периндоприла с целью достижения уровня АД ≤150/80 мм рт. ст., приводит к снижению смертности от инсульта, общей смертности и частоты развития СН.
Неожиданная редукция общей смертности в группе активной терапии, по мнению авторов, может быть обусловлена снижением риска фатальных инсультов, доля которых в испытании была выше, чем в предшествующих исследованиях, проведенных среди пациентов более молодого возраста.
Источник.
Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. May 1, 2008;358:1887-98

Тиотропиум увеличивает сердечно-сосудистый риск

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:09:32 +0000

В настоящее время ингаляционные М-холиноблокаторы (ИХБ), особенно тиотропиума бромид, широко используются при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) для снижения риска обострения заболевания, улучшения функции легких и качества жизни [1–5]. Хотя в объединенном анализе небольших и краткосрочных исследований терапевтический профиль тиотропиума был признан безопасным [6], риск сердечно-сосудистых осложнений при применении ИХБ, особенно длительном, остается не изученным. В этой связи S.Singh et al. выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для выяснения риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у больных ХОБЛ при использовании ипратропиума и тиотропиума в сравнении с контролем.
Методы и ход исследования.
Систематический поиск РКИ, опубликованных на английском языке до 19 марта 2008 г., был проведен в базах данных MEDLINE, Кокрановской базе систематических обзоров, на веб-сайтах FDA и европейских надзорных органов, регистрах РКИ производителей ИХБ. В мета-анализ включались исследования, соответствующие следующим критериям: 1) проводившие рандомизацию в группу ИХБ с наблюдением не менее 30 суток; 2) включавшие пациентов ХОБЛ любой степени тяжести; 3) сравнивавшие ИХБ с контролем (плацебо или другой активной терапией); 4) сообщившие о частоте основных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины). РКИ, включавшие больных бронхиальной астмой, из анализа исключались.
Первичной конечной точкой мета-анализа была комбинация нефатального ИМ, нефатального инсульта (в т.ч. транзиторной ишемической атаки), сердечно-сосудистой смерти (включая внезапную смерть). Вторичной конечной точкой определялась смерть от любой причины.
Статистическая гетерогенность между исследованиями оценивалась по критерию I2 statistic. Его величина ≥50% демонстрировала высокий уровень гетерогенности данных.
Результаты.
В результате поиска выявлено 17 РКИ, включивших 14 783 пациента ХОБЛ. В группы ИХБ было рандомизировано 7472 пациента, в группы контроля – 7311 больных. В 12 РКИ изучался тиотропиум, в 5 – ипратропиум. В 9 РКИ ИХБ сравнивались с плацебо, в остальных – с сальметеролом, комбинацией сальметерола с флутиказоном, албутеролом. 5 РКИ имели срок наблюдения от 48 недель до 5 лет, 12 РКИ – от 6 до 26 недель. В большинстве исследований включались пациенты с объемом форсированного выдоха за 1 с <50% от должного, в одном РКИ – <75% от должного. Все исследования имели двойной слепой дизайн. Адекватное маскирование испытания отмечено в 4 РКИ и неопределенное – в 13 РКИ. Частота выбывания из исследования варьировала от 6,1% до 42%, потеря участников из наблюдения – от 0% до 3,4%.
Применение ИХБ сопровождалось статистически значимым повышением риска основных сердечно-сосудистых событий (первичной конечной точки): 1,8% против 1,2% в контроле (относительный риск [ОР] – 1,58; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,21–2,06; р<0,001) без гетерогенности данных между РКИ (I2=0%). В том числе авторы отметили увеличение риска ИМ (по данным 11 РКИ (n=10 598) – 1,8% против 0,8% в контроле; ОР – 1,53; 95% ДИ 1,05–2,23; р=0,03; I2=0%) и смерти от сердечно-сосудистой причины (по данным 12 РКИ (n=12 376) – 0,9% против 0,5% в контроле; ОР – 1,80; 95% ДИ 1,17–2,77; р=0,008; I2=0%). Напротив, по данным 7 РКИ (n=9251), терапия ИХБ не приводила к достоверному увеличению риска инсульта (0,5% против 0,4% в контроле; ОР – 1,46; 95% ДИ 0,81–2,62; р=0,20; I2=0%) и общей смертности (2,0% против 1,6% в контроле; ОР – 1,26; 95% ДИ 0,99–1,61; р=0,06; I2=2%).
При анализе только 5 РКИ (n=7267) с длительным (>6 месяцев) периодом наблюдения повышенный сердечно-сосудистый риск в группах ИХБ сохранялся: 2,9% против 1,8% в контроле; ОР – 1,73; 95% ДИ 1,27–2,36 (р<0,001; I2=0%). Напротив, в 12 РКИ (n=7516) с коротким периодом наблюдения терапия ИХБ не приводила к увеличению риска сердечно-сосудистых событий: 0,6% против 0,6% в контроле (ОР – 1,16; 95% ДИ 0,67–2,01; р=0,60; I2=0%). Частота первичной конечной точки также была выше, чем в контроле, в исследованиях тиотропиума (ОР – 2,12; 95% ДИ 1,22–3,67; р=0,008) и ипратропиума (ОР – 1,57; 95% ДИ 1,08–2,28; р=0,02).
При включении в мета-анализ 12 РКИ, сообщивших о частоте отдельных компонентов первичной конечной точки, частота сердечно-сосудистых событий оставалась выше в группах ИХБ (ОР – 1,63; 95% ДИ 1,22–2,16; р<0,001), также как и после исключения наиболее крупного и длительного исследования (ОР – 1,58; 95% ДИ 1,08–2,33; р=0,02; I2=0%).
Рассчитанный вред (number needed to harm; NNH) при лечении ИХБ составил 174 пациента в год для развития одного дополнительного (в сравнении с контролем) случая ИМ и 40 пациентов для развития смерти от сердечно-сосудистой причины.
Выводы.
По данным мета-анализа РКИ, применение ИХБ более 30 суток у пациентов ХОБЛ сопровождается достоверным 58% увеличением риска основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсульта), особенно в исследованиях с длительным периодом наблюдения. Однако для более адекватной оценки профиля сердечно-сосудистой безопасности ИХБ требуется проспективное достаточно мощное и продолжительное испытание. Возможно, что проводящееся сейчас исследование UPLIFT, оценивающее влияние тиотропиума на функцию легких и общую смертность пациентов с ХОБЛ, внесет определенную ясность в данный вопрос. До тех пор, лечащие врачи должны тщательно мониторировать своих пациентов, длительно принимающих ИХБ, а при новом назначении препаратов этой группы сопоставлять их симптоматическую эффективность с потенциальным долгосрочным сердечно-сосудистым риском.
Источник.
Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D. Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. September 24,2008;300(12):1439-1450

Розиглитазон опасен … особенно для пожилых

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:08:16 +0000

В последнее время появились сообщения о том, что тиазолидиндионы (ТЗД) розиглитазон и пиоглитазон увеличивают риск застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и инфаркта миокарда (ИМ)*. Тем не менее, ввиду недостаточной доказательной базы комитет US FDA высказался против снятия розиглитазона с рынка, хотя и ввел в противопоказания применение ТЗД у лиц с анамнезом ЗСН . Поскольку безопасность использования ТЗД в реальной клинической практике, особенно у пациентов пожилого возраста, не установлена, канадские ученые провели большое популяционное исследование типа «случай – контроль» для оценки связи между терапией ТЗД и основными сердечно-сосудистыми событиями.
Методы и ход исследования.
Ретроспективное когортное исследование было выполнено с использованием медицинских баз данных провинции Онтарио, в которой проживает более 12 млн. жителей, в том числе 1 457 408 лиц в возрасте 66 лет и старше. В исследование включались больные сахарным диабетом (СД), которым с апреля 2002 г. по март 2005 г. был назначен, по крайней мере, один пероральный сахароснижающий препарат. Пациенты, получавшие инсулин до намеченного времени начала исследования, из анализа исключались. Первичным исходом исследования была первая госпитализация по поводу ЗСН. Вторичными исходами служили ИМ и общая смертность. Клинические события были прослежены до 31 марта 2006 г. Риск основных событий оценивался среди больных, получавших ТЗД и другие сахароснижающие препараты, после сопоставления каждого «случая» 5 соответствующим (по возрасту, полу, длительности СД и анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний) «контролям».
Результаты.
Всего было выявлено 159 026 пациентов СД, получавших пероральные сахароснижающие препараты. Средний возраст участников составил 74,7 года, средний срок наблюдения – 3,8 лет. За этот срок отмечено 12 491 (7,9%) госпитализация по поводу ЗСН, 12 578 (7,9%) случаев ИМ и 30 265 (19%) смертей.
В сравнении с остальными сахароснижающими средствами монотерапия ТЗД была связана с повышенным риском ЗСН (78 случаев; отношение частот [rate ratio] – 1,60; р<0,001), ИМ (65 случаев; отношение частот – 1,40; р=0,02) и смерти (102 случая; отношение частот – 1,29; р=0,03). Применение ТЗД в составе комбинированной терапии также сопровождалось риском ЗСН (508 случаев; отношение частот – 1,31; р<0,001) и общей смертности (497 случаев; отношение частот – 1,24; р<0,001), но не ИМ (404 случая; отношение частот – 0,96; р=0,49).
Повышенный сердечно-сосудистый риск был, прежде всего, связан с приемом розиглитазона, поскольку очень немного больных принимали пиоглитазон. Монотерапия розиглитазоном достоверно увеличивала частоту ЗСН (на 43%), ИМ (на 76%) и общей смерти (на 47%). Статистически значимая связь между развитием ЗСН и монотерапией ТЗД (отношение частот – 1,70) и ТЗД в составе комбинированного лечения (отношение частот – 1,35) отмечена даже у лиц без анамнеза ЗСН.
В сравнении с ТЗД монотерапия метформином или производными сульфонилмочевины не приводила к повышенному риску ЗСН (отношение частот – 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,91–1,02) и ИМ (отношение частот – 1,00; 95% ДИ – 0,95–1,05), но сопровождалась меньшей общей смертностью (отношение частот – 0,54; 95% ДИ – 0,52 – 0,56; р<0,001).
Выводы.
В данном ретроспективном популяционном исследовании применение ТЗД, прежде всего розиглитазона, у больных СД престарелого возраста было связано с достоверно повышенным риском развития ЗСН, ИМ и общей смертности в сравнении с другими видами сахароснижающей терапии. Авторы рассчитали, что лечение ТЗД в течение 4 лет 34 пациентов приведет к развитию одного случая ЗСН, 26 пациентов – одного ИМ и 22 пациентов – одной смерти.
Полученные результаты подтверждают данные недавних клинических испытаний о том, что риск применения ТЗД может перевешивать их пользу даже у лиц без явной сердечно-сосудистой патологии. Необходимы дальнейшие исследования для оценки риска/эффективности ТЗД в целом и выяснения вопроса, связан ли сердечно-сосудистый риск с класс-эффектом или он специфичен для розиглитазона. До тех пор, решение о назначении ТЗД должно приниматься индивидуально с оценкой возможной пользы и вреда такой терапии, особенно у пациентов пожилого возраста, заключают авторы публикации.
Источник.
Lipscombe L.L., Gomes T., Lévesque L.E. et al. Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes. JAMA. December 12, 2007;298(22):2634-2643

Повышенный сердечно-сосудистый риск и розиглитазон

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:05:53 +0000

Несмотря на широкое использование пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) для терапии сахарного диабета (СД) 2 типа, остается не ясным, как различные представители этой группы влияют на долгосрочный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и общей смертности. Для ответа на этот вопрос американские ученые выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) ПСП: производных сульфонилмочевины 2-й генерации (СМ), бигуанидов, тиазолидиндионов и меглитинидов (meglitinides). Авторы предположили, что исходя из сопоставимого влияния на уровень гликогемоглобина (HbA1c) новые ПСП (тиазолидиндионы и меглитиниды) будут оказывать такой же эффект на сердечно-сосудистые исходы как более старые средства (метформин и производные СМ).
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ был выполнен в MEDLINE, EMBASE и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. Включались РКИ, проведенные у взрослых больных СД 2 типа и опубликованные до января 2006 г. Исключались исследования, оценивавшие комбинации трех и более ПСП, использовавшие производные СМ первой генерации и ингибиторы α-глюкозидазы, не доложившие о частоте общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости (прежде всего, инфаркта миокарда и инсульта) и смертности, с периодом наблюдения менее 3 месяцев и с количеством участников менее 40.
Мета-анализ был выполнен для сравнений между группами, изученными, по крайней мере, в 4 относительно однородных РКИ. Сравнивались следующие вмешательства: метформин против любого ПСП или плацебо/диеты; метформин против производного СМ, комбинированного с метформином; производное СМ против любой другой терапии; производное СМ против производного СМ в комбинации с метформином; розиглитазон против любой терапии; розиглитазон плюс метформин против метформина; пиоглитазон против любой терапии; меглитиниды против любой терапии. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ).
Результаты.
Отобрано 40 РКИ, большинство из которых было проведено в США или Великобритании. Средний возраст участников варьировал от 52 до 69 лет, исходный уровень HbA1c – от 6,2% (в крупном и самом продолжительном испытании UKPDS) до 10,2% в 2 небольших РКИ. В 27 исследованиях длительность наблюдения была менее 1 года. 28 РКИ были проведены при поддержке фармакологических компаний. В большинстве исследований сердечно-сосудистые исходы были доложены как побочные события, т.е. не были первичными или вторичными конечными точками, за исключением PROactive Study (2005) и UKPDS (1998).
Наиболее надежным оказался анализ сравнений метформина с другим ПСП или плацебо/диетой. По данным 9 РКИ (n=13 046) в группе метформина отмечен тренд к меньшей общей смертности (ОШ – 0,81; 95% ДИ 0,60–1,08); по данным 7 РКИ (n=11 986) – также недостоверно меньшая сердечно-сосудистая заболеваемость (ОШ – 0,85; 95% ДИ 0,69–1,05). Но по результатам 6 РКИ (n=11 385) терапия метформином сопровождалась достоверно меньшей сердечно-сосудистой смертностью (ОШ – 0,74; 95% ДИ 0,62–0,89).
Авторам не удалось обнаружить других статистически значимых ассоциаций для других ПСП в отношении изучаемых событий. Поскольку испытание UKPDS оказало наибольшее влияние на анализ эффективности производных СМ (ОШ сердечно-сосудистой заболеваемости – 0,89; 95% ДИ 0,71–1,11), ученые провели анализ с исключением данных этого РКИ. Тем не менее, результаты остались недостоверными, а ДИ стал значительно шире (ОШ – 0,72; 95% ДИ 0,41–1,28), демонстрируя существенное расхождение результатов остальных исследований. Такой же анализ был выполнен с учетом испытания PROactive Study, внесшего наибольший вклад в анализ эффективности пиоглитазона (ОШ сердечно-сосудистой заболеваемости – 0,88; 95% ДИ 0,78–1,00). Исключение этого РКИ не изменило достоверности объединенных данных, напротив, сделало их более неопределенными (ОШ – 0,86; 95% ДИ 0,57–1,31).
Единственным ПСП, терапия которым сопровождалась повышенным сердечно-сосудистым риском (ОШ > 1,0), оказался розиглитазон. Тем не менее, ни одно из рассчитанных ОШ не оказалось статистически значимым: ОШ сердечно-сосудистой заболеваемости – 1,68 (95% ДИ 0,92–3,06); ОШ сердечно-сосудистой смертности – 1,03 (95% ДИ 0,30–3,53); ОШ общей смертности – 1,21 (95% ДИ 0,39–3,77) – возможно из-за небольшой мощности и небольшого числа проведенных исследований.
Выводы.
Согласно результатам данного мета-анализа можно предположить, что в сравнении с другими ПСП метформин оказывает умеренный дополнительный кардиопротективный эффект. Напротив, использование розиглитазона, возможно, сопровождается повышенным сердечно-сосудистым риском, который, однако, не достиг статистической значимости.
Для того чтобы дать определенное заключение о клинической эффективности и риске ПСП, необходимо проведение крупных и долгосрочных клинических исследований с запланированными твердыми конечными точками сердечно-сосудистых событий, заключают авторы публикации.
Источник.
Selvin E., Bolen S., Yeh H.-C. et al. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review. Arch Intern Med. October 27,2008;168(19):2070-2080

Омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:04:28 +0000

Согласно эпидемиологическим исследованиям, смертность от коронарной болезни сердца (КБС) в Японии остается значительно ниже, чем в других развитых странах, несмотря на устойчивое и широкое распространение западного образа жизни в послевоенное время. Одними из вероятных объяснений данного факта могут быть традиционно высокое употребление в пищу рыбы и других морепродуктов (более 100 г в сутки) и генетические факторы, специфичные для японской популяции. В этой связи японские и американские ученые провели популяционное перекрестное исследование для оценки связи между уровнем омега-3 жирных кислот (ω-3 ЖК) в сыворотке крови и выраженностью атеросклероза в популяции японских мужчин (родившихся и живущих в Японии), американских японцев (родившихся и живущих в США в Гонолулу, Гавайи уже в 3–4 поколениях) и белых американцев.
В 2002–2006 гг. случайным образом было отобрано 281 японцев, 281 американских японцев и 306 белых американцев в возрасте от 40 до 49 лет без установленной сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 1 типа, других тяжелых заболеваний, злоупотребления алкоголем. У всех участников, помимо физикального обследования и опросника образа жизни, проводились лабораторные измерения липидов, глюкозы, инсулина, С-реактивного белка и жирных кислот сыворотки крови. ω-3 ЖК, получаемые с пищей из морепродуктов, определялись по сумме эйкозапентаеновой (20:5n-3), докозагексаеновой (22:6n-3) и докозапентаеновой (22:5n-3) кислот. Распространенность атеросклероза устанавливалась по уровню кальцификации коронарных артерий (ККА) по данным рентгеновской компьютерной томографии и толщины комплекса интима – медиа (ТИМ) сонных артерий по данным ультразвукового исследования.
Японцы имели, по крайней мере, сходный с остальными 2 популяциями профиль факторов сердечно-сосудистого риска, в частности уровень липидов. У них значительно чаще встречались артериальная гипертензия и курение, но реже – ожирение. У американских японцев в сравнении с белыми американцами чаще отмечались гипертензия, диабет, были выше уровни триглицеридов и глюкозы. При этом частота ожирения была сопоставимой.
По данным инструментального обследования японцы имели значительно меньшее развитие атеросклероза в сравнении с 2 другими популяциями. В частности, частота ККА составила 9,3% против 31,4% у американских японцев и 26,1% у белых американцев (оба р<0,01), ТИМ – 614 мкм против 720 мкм и 670 мкм соответственно (оба р<0,01), частота атеросклеротических бляшек в сонных артериях – 0% против 0,7% и 16,7% соответственно (оба р<0,01). Американские японцы в сравнении с белыми американцами имели сходный уровень ККА, но большую ТИМ (р<0,01). Даже после исключения лиц с сахарным диабетом, гипертензией и принимающих липидснижающие препараты, у американских японцев (n=185) отмечена большая ТИМ, чем у белых американцев (n=247): 711 мкм против 665 мкм (р<0,001), при недостоверно большей ККА: 26,6% против 21,1% (р=0,184).
По сравнению со всеми американцами уровень ω-3 ЖК у японцев был в 2 раза выше: 9,2% от всех ЖК против 4,8% у американских японцев и 3,9% у белых американцев (оба р<0,01). При этом у японцев выявлена достоверная обратная связь между уровнем ω-3 ЖК и ТИМ и обратный недостоверный тренд с ККА, которые сохранялись после поправки на другие традиционные факторы риска. Таких связей в популяциях американских японцев и белых не отмечено. С другой стороны, достоверность различий в частоте ККА и ТИМ между японцами и американцами исчезла только после коррекции на уровень ω-3 ЖК.
Таким образом, заключают исследователи, очень высокий уровень ω-3 ЖК может обладать антиатерогенным потенциалом, независимым от других традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Именно очень высокое потребление ω-3 ЖК с морепродуктами, но не генетические факторы, может объяснять низкую распространенность КБС в японской популяции. Необходимы долгосрочные испытания сопоставимого с японским потребления ω-3 ЖК с пищей или пищевыми добавками для проверки их профилактической эффективности в отношении атеросклероза и КБС в частности.
Источник.
Sekikawa A., Curb D., Ueshima H. et al. Marine-Derived n-3 Fatty Acids and Atherosclerosis in Japanese, Japanese-American, and White Men. A Cross-Sectional Study. J Am Coll Cardiol. August 5,2008;52:417–24

Бозентан эффективен при легочной гипертензии

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:57:50 +0000

У больных артериальной легочной гипертензией (ЛГ) антагонист рецепторов эндотелина А и В бозентан (bosentan) уже продемонстрировал свою эффективность в отношении замедления клинического ухудшения, улучшения физической работоспособности и показателей гемодинамики. Однако большинство изученных пациентов находились в выраженной стадии заболевания, соответствующих III–IV функциональным классам (ФК) по классификации ВОЗ. В исследовании EARLY (endothelin antagonist trial in mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension) проверялась эффективность бозентана у пациентов с легкой симптомной ЛГ II ФК по ВОЗ.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание EARLY проводилось в 52 центрах 21 страны. Включались больные в возрасте старше 12 лет с диагнозом идиопатической ЛГ, семейной ЛГ, ЛГ, связанной с ВИЧ инфекцией, приемом анорексигенных препаратов, дефектом межпредсердной перегородки (< 2 см в диаметре) или межжелудочковой перегородки (< 1 см в диаметре), открытым артериальным протоком, заболеваниями соединительной ткани или аутоиммунной патологией. Кроме II ФК по ВОЗ, критериями вхождения были: дистанция 6-минутной ходьбы менее 80% от должной или менее 500 м в сочетании с индексом одышки по Боргу (Borg dyspnoea index) 2 балла и более и легочным сосудистым сопротивлением ≥ 320 дин/с/см5.
Во время исследования прием всех препаратов, одобренных для лечения ЛГ, включая простаноиды и другие антагонисты рецепторов эндотелина, запрещался. Поскольку ингибитор фосфодиэстеразы-V силденафил* был одобрен к применению при ЛГ во время хода испытания, в протокол была внесена поправка, разрешающая его использование. Также дозволялся прием антикоагулянтов и антагонистов кальция, если они принимались не менее 1 месяца до испытания, и дозы в течение испытания оставались стабильными.
Пациенты были рандомизированы в группу бозентана (начальная доза – 62,5 мг внутрь дважды в сутки в течение 4 недель с титрованием до 125 мг дважды в сутки у больных с массой тела ≥40 кг) и в группу плацебо. Длительность испытания составила 6 месяцев. Первичными конечными точками исследования были: 1) легочное сосудистое сопротивление через 6 месяцев терапии (выраженное в процентах к исходному); 2) изменение дистанции 6-минутной ходьбы через 6 месяцев испытания. Легочное сосудистое сопротивление рассчитывалось по формуле: (среднее давление в легочной артерии – давление заклинивания в легочной артерии) × 80 / сердечный выброс. Вторичные конечные точки: время до клинического ухудшения; динамика ФК по ВОЗ, индекса одышки Борга, общего легочного сопротивления, среднего давления в легочной артерии, сердечного индекса, насыщения кислорода в венозной крови.
Результаты.
Всего рандомизировано 185 пациентов: 93 – в группу бозентана, 92 – в группу плацебо. Средний возраст участников составил около 45 лет. Идиопатическая ЛГ отмечена у примерно 60% больных, врожденные пороки сердца – у 17%, заболевания соединительной ткани – у 17%. Силденафил получали примерно 15% человек в каждой группе. 22 пациента прекратили прием препаратов изучения. Через 20 недель испытания 90% больных принимали бозентан. через 24 недели – 86%.
Анализ первой первичной конечной точки выполнен у 168 участников (80 в группе бозентана и 88 в группе контроля). За 6 месяцев исследования легочное сосудистое сопротивление при терапии бозентаном составило 83,2% от исходного уровня против 107,5% в группе плацебо (разница -22,6%; 95% доверительный интервал [ДИ] от -33,5 до -10,0; р<0,0001 в пользу бозентана). Подобная тенденция отмечена в подгруппах больных, принимавших и не принимавших силденафил (соответственно: -20,4%; 95% ДИ -43,9–13,0; р=0,0478; -23,1%; 95% ДИ -35,1–-8,9; р<0,0001).
Динамика дистанции 6-минутной ходьбы оценена у 177 пациентов. Средняя дистанция в группе бозентана увеличилась на 11,2 м (95% ДИ от -4,6 до 27,0) и снизилась на 7,9 м в контрольной группе (95% ДИ -24,3–8,5). Тем не менее различия между группами не достигли статистической значимости (разница – 19,1; 95% ДИ -3,6–41,8; р=0,758), также как среди принимавших силденафил (р=0,8551) и не принимавших его (р=0,0795). Сходная динамика первичных конечных точек прослежена у больных первичной ЛГ и другими причинами ЛГ, хотя исследование не имело достаточной мощности для оценки подгрупп.
В группе бозентана в сравнении с контролем отмечена бóльшая задержка до развития ухудшения заболевания (р=0,0114), меньшая частота прироста ФК по ВОЗ (3,4% против 13,2%; р=0,0285), лучшие показатели динамики гемодинамических параметров (давление в легочной артерии: -2,7 мм рт. ст. против 3,0 мм рт. ст.; р<0,001; сердечный индекс: 0,09 л/мин/м2 против -0,15 л/мин/м2 ; р=0,025; сатурация кислорода в венозной крови: 1,2% против -3,5%; р=0,002), большее снижение уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-pro-BNP (разница – 471 пг/л; р=0,0003 в пользу бозентана). Кроме того, в группе активной терапии отмечено лучшее качество жизни по опроснику SF-36 (р=0,0244). Однако не выявлено достоверных межгрупповых различий в отношении индекса одышки по Боргу.
Серьезные побочные реакции отмечены у 12 пациентов в группе бозентана и у 8 больных в контроле. Наиболее частыми причинами побочных реакций в группе активной терапии были синкопе, в группе плацебо – ухудшение правожелудочковой недостаточности. После завершения испытания всего 157 пациентов были переведены на открытый прием бозентана. За время наблюдения в среднем 19,5 месяцев побочные реакции, связанные или возможно связанные с терапией, развились еще у 7 больных, включая 3 случая нарушения функции печени (которая нормализовалась после отмены бозентана).
Выводы.
В испытании EARLY показано:
1) что у пациентов ЛГ с ФК II по ВОЗ без лечения наблюдается прогрессирование заболевания по клиническим и гемодинамическим параметрам без значительного ухудшения физической работоспособности;
2) терапия бозентаном в сравнении с плацебо сопровождается снижением легочного сосудистого сопротивления, замедлением клинического ухудшения, меньшей прогрессией ФК без достоверного влияния на толерантность к физической нагрузке;
3) терапия бозентаном может быть показана у пациентов с мягкой симптомной ЛГ II ФК по ВОЗ.
Источник.
Galiи N., Rubin L.J., Hoeper M.M. et al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. June 21, 2008; 371: 2093–100.

Рофекоксиб повышает сердечно-сосудистый риск

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:44:28 +0000

В ряде исследований установлено, что терапия селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых событий*. В частности, по этой причине испытание APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), посвященное оценке эффективности рофекоксиба (виокса) в профилактике развития аденоматозных полипов толстого кишечника, было остановлено досрочно, а препарат был отозван с рынка. После публикации результатов APPROVe был высказан ряд критических замечаний в связи с отсутствием данных о долгосрочном наблюдении. В номере the Lancet за 15 ноября 2008 г. были опубликованы результаты такого наблюдения.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание APPROVe было проведено в 108 центрах различных стран различных регионов мира. Включались пациенты в возрасте 40 лет и старше, у которых в течение предшествующих 12 недель при колоноскопии было проведено удаление всех (одной или более) больших аденом толстой кишки. Исключались больные с показаниями к хроническому лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, неконтролируемой артериальной гипертензией, с симптомами стенокардии или застойной сердечной недостаточности при минимальных нагрузках, анамнезом инфаркта миокарда (ИМ), процедур реваскуляризации миокарда за предшествующий год, инсульта за предшествующие 2 года. В 2000–2001 гг. после вводного 6-недельного простого слепого плацебо-периода оценки приверженности участников терапии 2587 пациентов были рандомизированы на двойной слепой прием рофекоксиба (25 мг в сутки) или плацебо в течение 3 лет. Частота вновь развившихся аденом кишечника оценивалась при колоноскопии, проводимой ежегодно. Нежелательные побочные явления регистрировались во время испытания и через 14 суток после прекращения приема препаратов. Сердечно-сосудистые события в течение 1 года после прекращения испытания на систематической основе не фиксировались, однако все серьезные побочные явления отмечались. Внешние независимые комитеты (управляющий испытанием и наблюдающий за безопасностью), неосведомленные о группе рандомизации, оценили все долгосрочные серьезные сердечно-сосудистые события: смерть и тромботические сосудистые осложнения (ИМ, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, инсульт, периферические артериальные и венозные тромбозы, легочные эмболии). Основное внимание в данном анализе было уделено комбинации нефатального ИМ, нефатального инсульта, смерти от сердечно-сосудистой, геморрагической или неустановленной причины (т.н. конечной точки Сотрудничества Антитромбоцитарных Исследователей – Antiplatelet Trialists’ Collaboration [APTC]).
Результаты.
Испытание было остановлено 30 сентября 2004 г. за 2 месяца до его запланированного окончания. К этому моменту на лечении оставались 73 (6%) пациента группы рофекоксиба и 76 (6%) больных группы плацебо. Исходные характеристики групп рофекоксиба (n=1287) и плацебо (n=1300) были сопоставимы: средний возраст – 59,4 года, мужчины – 62%, белокожие – 84%, принимавшие аспирин в низкой дозе – 17%, получавшие антигипертензивную терапию – 30%, имевшие высокий сердечно-сосудистый риск (анамнез симптомного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или наличие не менее двух следующих факторов риска: артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и курения) – 30% и 26% соответственно.
Длительное наблюдение после прекращения приема препарата изучения удалось выполнить у 1074 (83%) участников группы активной терапии и у 1092 (84%) участников группы контроля для прослеживания всех сердечно-сосудистых событий, у 96% и 95% пациентов соответственно – для прослеживания смертности. Среднее время наблюдения для оценки сердечно-сосудистого риска после рандомизации составило 1600 суток в каждой группе, после отмены препаратов – 550 и 537 суток в группе рофекоксиба и плацебо соответственно.
За время испытания (плюс 14 суток после его прекращения) относительный риск (ОР) тромботических событий в группе рофекоксиба в сравнении с контролем составил 1,89 (95% доверительный интервал 1,18–3,04), ОР для событий APTC – 2,12 (1,2–3,74). Анализ длительного наблюдения после прекращения испытания продемонстрировал сходный сердечно-сосудистый риск по подтвержденным тромботическим событиям после рандомизации (76 случаев в группе рофекоксиба против 46 пациентов в группе плацебо; ОР – 1,70; 1,18–2,46) и по конечной точке APTC после рандомизации (59 против 34 случаев соответственно; ОР – 1,79; 1,17–2,73; р=0,006). Коррекция на пол, возраст, прием аспирина, исходный сердечно-сосудистый риск не изменил результатов (ОР – 1,72; 1,13–2,62). При этом риск ИМ составил 1,94 (1,09–3,34), риск инсульта – 2,17 (0,98–4,80).
После прекращения терапии было зарегистрировано 32 события APTC в группе рофекоксиба против 20 событий в контроле: корригированный ОР – 1,41 (0,77–2,59). В том числе в течение первого года после испытания был отмечен явный тренд вреда в группе рофекоксиба: 23 события против 12 в контроле (ОР – 1,95; 0,97–3,93). После первого года наблюдения частота событий в группах была одинаковой: 9 и 8 случаев (ОР – 0,92; 0,35–2,40).
Участники, рандомизированные на рофекоксиб, имели повышенный риск сердечно-сосудистых событий во всех проанализированных подгруппах. Однако из-за малого числа конечных точек межгрупповые различия не достигли статистической значимости. В целом сердечно-сосудистый риск рофекоксиба был выше среди участников с классическими факторами сердечно-сосудистого риска, особенно при сахарном диабете.
Выводы.
По данным испытания APPROVe, использование рофекоксиба сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых тромботических событий, который сохраняется еще в течение года после прекращения терапии.
Ингибиторы ЦОГ-2 являются эффективными аналгетическими и противовоспалительными препаратами, к тому же снижающими риск колоректального рака. Однако возможность их применения должно тщательно взвешиваться в конкретной клинической ситуации с учетом доказанного и возможного сердечно-сосудистого риска, заключают авторы публикации.
Источник.
Baron J.A, Sandler R.S, Bresalier R.S. et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib: final analysis of the APPROVe trial. Lancet. November 15, 2008; 372: 1756–64

У бывших заключенных повышен риск артериальной гипертонии

admin — Fri, 19 Jun 2009 11:46:00 +0000

У лиц молодого и среднего возраста, вышедших из мест заключения, повышен риск развития АГ. Kirsten Bibbins-Domingo (University of California, San Francisco, США) с коллегами провели исследование CARDIA, целью которого являлась оценка ассоциации между нахождением в местах лишения свободы и частотой развития новых случаев АГ, СД и дислипидемии, в исследовании приняли участие 5115 лиц молодого возраста в возрасте от 18 до 30 лет, в течение года до и 2 лет после включения в исследование 288 из них были заключены в тюрьмы. У лиц, побывавших в тюрьме частота новых случаев АГ оказалась выше, по сравнению с тем, кто не был в заключение (12% и 7%, соответственно, отношение шансов 1,7). Также, у лиц, побывавших в заключении выше оказалась частота развития гипертрофии ЛЖ (отношение шансов 2,7).

Источник: Cardiosite.ru

Кардиологи со всего мира решают в Тюмени вопрос продления жизни

admin — Tue, 16 Jun 2009 14:16:21 +0000

Российские и зарубежные ученые-кардиологи обсудят, как продлить жизнь пожилым людям. В Тюменском кардиологическом центре проходит Международный конгресс, который собрал лекторов из России, США, Индии, Малайзии и Бангладеш.

Слушателями стали около 500 человек. Среди них – кардиологи, терапевты, врачи ультразвуковой диагностики и других специальностей. Сердечно-сосудистые заболевания остаются главным недугом, приводящим к смертности и инвалидности пациентов старшего поколения.

Такой конгресс в Тюменской области проводится впервые. Это колоссальный обмен опытом, практика и новые технологии.

Мой блог находят по следующим фразам