Лечение сахарного диабета

Инсулинотерапия повышает риск заболевания раком поджелудочной железы

admin — Thu, 11 Mar 2010 07:12:17 +0000

Методы и ход исследования.

Исследование в центре началось в 2004 г. с целью выяснения роли экологических и генетических факторов в развитии РПЖ. Для настоящего анализа в качестве «случаев» включались все пациенты с впервые выявленной в 2004–2008 гг. и подтвержденной морфологически протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Соответствующие по возрасту, полу и расе «контроли» набирались среди практически здоровых лиц, как правило, близких, но не кровных, родственников или знакомых больных, находящихся в центре по поводу онкопатологии не желудочно-кишечного тракта и не связанной с курением. «Контроли» не имели генетической связи со «случаями». Все участники ранее не болели онкопатологией.
Квалифицированный персонал собирал интересующую информацию с помощью структурированного и валидного опросника. Регистрировались демографические данные, наличие известных факторов риска РПЖ, СД2 (включая возраст и год установления диагноза, вид сахароснижающей терапии и ее продолжительность).
Статистический анализ связи клинических параметров и различных сахароснижающих средств проводился методом многофакторной логистической регрессии с коррекцией на возраст, пол, расу, курение, употребление алкоголя, индекс массы тела, семейный анамнез РПЖ, длительность СД2 и использование инсулина. Поскольку многие пациенты использовали комбинированную сахароснижающую терапию, препараты и их комбинации изменялись во времени, а число больных с монотерапией было небольшим, заключительный анализ был проведен в подгруппах участников, когда-либо или никогда не использовавших инсулин, стимуляторы его секреции, метформин и тиазолидиндионы.

Результаты.

В исследование вошли 973 «случая» (в т.ч. 259 больных СД2) и 863 «контроля» (в т.ч. 109 больных СД2). Группы были сопоставимы по полу и образовательному уровню, но среди «контролей» было меньше лиц с черной кожей и в возрасте старше 70 лет.
Во всей популяции исследования факторами, независимо связанными с риском развития РПЖ, оказались курение (отношение шансов [ОШ] – 1,45; р<0,001), потребление алкоголя (ОШ – 1,25; р=0,043), семейный анамнез РПЖ (ОШ – 1,62; р<0,001), избыточная масса тела (ОШ – 2,58; р<0,001) и ожирение (ОШ – 4,21; р<0,001). СД2 также увеличивал риск РПЖ в 2,37 раза (95% доверительный интервал [ДИ] 1,84–3,06; р<0,001), в том числе при длительности заболевания до 2 лет ОШ составило 4,50 (р<0,001), от 3 до 5 лет – 1,71 (р=0,04), более 5 лет – 1,52 (р=0,028).
Частота использования инсулина, стимуляторов секреции инсулина (производных сульфонилмочевины и меглитинидов), метформина и других сахароснижающих средств в группах «случаев» и «контролей» была сопоставимой.
Во всей популяции участников исследования применение стимуляторов секреции инсулина и тиазолидиндионов недостоверно увеличивало риск РПЖ (ОШ – 1,78; р=0,231 и ОШ – 1,08; р=0,0883 соответственно). Напротив, терапия метформином сопровождалась статистически значимым снижением риска РПЖ (ОШ – 0,38; 95% ДИ 0,21–0,67; р=0,001).
При анализе только больных СД2 использование инсулина и стимуляторов его секреции увеличивало риск РПЖ в 4,99 и 2,52 раза соответственно (р<0,001 и р=0,005), в то время как лечение метформином снижало этот риск на 62% (ОШ – 0,38; 95% ДИ 0,22–0,69; р=0,001). Терапия тиазолидиндионами сопровождалась недостоверным трендом к увеличению риска заболевания (ОШ 1,55; р=0,213).
При анализе участников, никогда не использовавших инсулинотерапию, связь стимуляторов секреции инсулина с повышенным риском РПЖ и метформина с канцеропротективным эффектом сохраняла статистическую значимость (ОШ – 3,82; р=0,001 и ОШ – 0,44; р=0,019 соответственно).
После исключения участников с длительностью СД2 ≤ 2 лет (что делало маловероятным включение больных СД, вызванным РПЖ) инсулинотерапия и применение метформина соответственно увеличивала и снижала риск развития РПЖ (ОШ – 5,04; р<0,001 и ОШ – 0,41; р=0,020). Напротив, связь стимуляторов инсулина с РПЖ утратила статистическую значимость (ОШ – 1,74; р=0,160), хотя число «случаев» и «контролей» было небольшим (n=48 и n=20 соответственно).
Относительно краткосрочное (≤ 2 лет) применение инсулина и стимуляторов его секреции сопровождалось значимо высоким риском РПЖ (ОШ – 11,3; р<0,001 и ОШ – 4,94; р=0,001). В то же время терапия метформином снижала этот риск (ОШ – 0,34; р=0,001). Напротив, при длительной сахароснижающей терапии (>5 лет) статистическая связь с риском РПЖ оставалась только для метформина (ОШ – 0,18; р<0,001).
После исключения больных СД2 длительностью ≤ 2 лет применение более 5 лет метформина подтвердило его протективный эффект в отношении РПЖ (ОШ – 0,30; р=0,005). Длительная инсулинотерапия, напротив, демонстрировала повышенный риск развития РПЖ (ОШ – 2,78; р=0,049).

Выводы.

В данном исследовании случай-контроль впервые показана статистически значимая связь между видом сахароснижающей терапии и риском развития РПЖ. В частности, применение метформина, особенно длительное (более 5 лет) значительно снижало риск РПЖ в сравнении с больными СД2, никогда не использовавшими этот препарат. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что терапия с помощью инсулина или стимуляторов его секреции сопровождается увеличением риска РПЖ. Последнее наблюдение, в силу небольшого числа случаев, требует подтверждения в крупном клиническом исследовании.
Дизайн исследования не позволил установить, с чем связан меньший риск РПЖ при терапии метформином – с менее тяжелым СД2, для лечения которого был выбран метформин, или с лучшим контролем СД2 при терапии метформином, или с его непосредственным антинеопластическим действием (последнее установлено в экспериментах). Тем не менее, если канцеропротективный эффект препарата подтвердится в дальнейших исследованиях, метформин может стать хорошим средством для первичной профилактики РПЖ у больных СД2, заключают авторы публикации.

Источник.

Li D., Yeung S.C., Hassan M.M. et al. Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer. Gastroenterology. August 2009;137(2):482-8.

Мой блог находят по следующим фразам

Периндоприл и индапамид полезны при диабете

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:31:02 +0000

У больных сахарным диабетом (СД), имеющим артериальную гипертензию (АГ), современными руководствами предусматривается более интенсивное снижение артериального давления (АД) с помощью любых антигипертензивных препаратов. Кроме того, имеются доказательства, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II дополнительно снижают риск развития и прогрессирование диабетической нефропатии. Традиционная гипотензивная терапия предполагает постепенное титрование дозы препаратов, добавление при необходимости новых средств, и, следовательно, частого контроля эффективности и побочных эффектов. В результате многие диабетики не достигают целевых уровней АД.
В испытании ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) проведена оценка альтернативного подхода к профилактике макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа, при котором к существующей терапии рутинно добавлялась фиксированная комбинация ИАПФ периндоприла (П) и диуретика индапамида (И), независимо от исходного уровня АД. В другой ветви испытания исследуется эффективность интенсивной терапии гликлазидом замедленного высвобождения в сравнении со стандартной сахароснижающей терапией, которая закончится в декабре 2007 г.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание ADVANCE было проведено в 215 центрах 20 стран Азии, Европы (в т. ч. в 7 центрах России), Северной Америки и Австралии. Включались участники с СД 2 типа, диагноз которого был установлен в возрасте не менее 30 лет, и имевшие при рандомизации возраст 55 лет и старше. Критерием включения в испытание служил один из следующих: анамнез основного сердечно-сосудистого заболевания (инсульт, инфаркт миокарда [ИМ], госпитализация по поводу транзиторной ишемической атаки или нестабильной стенокардии, коронарная или периферическая реваскуляризация, ампутация конечности в связи с сосудистым поражением) или наличие, по крайней мере, одного сердечно-сосудистого фактора риска (анамнез основного микрососудистого поражения [макроальбуминурия, пролиферативная ретинопатия, фотокоагуляция сетчатки, отек желтого пятна, слепота на один глаз вследствие СД], курение, уровень общего холестерина выше 6,0 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,0 ммоль/л, микроальбуминурия, продолжительность СД 10 лет и более, возраст 65 лет и старше). Больные, имевшие показания к приему других ИАПФ, нежели П в дозе 4 мг в сутки, исключались из испытания. Кроме того, не включались пациенты с противопоказаниями к приему препаратов изучения и с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c ) ≤ 6,5%. Уровень АД не являлся критерием включения или исключения из исследования.
Потенциальные участники проходили 6-недельный вводный период, во время которого они на фоне назначенной лечащим врачом терапии получали фиксированную комбинацию П в дозе 2 мг в сутки и И в дозе 0,625 мг в сутки. В этот период дизайн исследования предусматривал замену других ИАПФ на открытый прием периндоприла в дозе 2–4 мг в сутки. Если вводный период характеризовался приверженностью пациента к терапии и ее хорошей переносимостью, больной подвергался рандомизации на прием П+И (2+0,625 мг) или плацебо. Через 3 месяца испытания дозы препаратов и плацебо удваивались. Состав базисной терапии оставался на усмотрение лечащего врача, за исключением двух ограничений: прием тиазидовых диуретиков не разрешался, доза открыто принимаемого П не должна была превышать 4 мг в сутки.
Участники совершали контрольные визиты через 3, 4 и 6 месяцев после рандомизации и далее каждые 6 месяцев до окончания испытания. Через 2 и 4 года исследовались отношение альбумин/креатинин мочи, осмотр сетчатки глаза, ментального статуса и качества жизни.
Первичными конечными точками испытания были комбинации основных макро- и микрососудистых событий. Макрососудистые события включали смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт. Основные микрососудистые события состояли из появления или ухудшения нефропатии (развитие макроальбуминурии, удвоение сывороточного креатина до уровня 200 мкмоль/л и выше, необходимость гемодиализа, смерть от почечной причины), либо ретинопатии (развитие пролиферативной ретинопатии, отека макулы, слепоты из-за СД или применение фотокоагуляции сетчатки).
Длительность наблюдения составила в среднем 4,3 года.
Результаты.
Из 12 877 скринированных пациентов рандомизировано 11 140 участников (86,5%) испытания. Средний возраст больных составил 66 лет, женщины – 43%. Около трети участников имели в анамнезе основные макрососудистые события, около 10% – основные микрососудистые осложнения СД. Среднее АД при включении составило 145/81 мм рт. ст. 41% пациентов имели АД менее 140/90 мм рт. ст. Перед рандомизацией 47% больных открыто получали П в дозе 2–4 мг в сутки, 47% – антитромбоцитарные препараты, 35% – холестеринснижающую терапию и 91% – пероральные сахароснижающие средства.
За время испытания препараты изучения принимали 83% участников, плацебо – 87%. К концу испытания приверженность терапии составила 73% и 74% соответственно.
За время наблюдения в группе П+И отмечено большее снижение АД, чем в контроле: систолического – на 5,6±0,2 мм рт. ст., диастолического – на 2,2±0,1 мм рт. ст. (оба р<0,0001). Средние уровни HbA1c (6,9%), гликемии натощак (5,0 ммоль/л) и ЛПВП (1,0 ммоль/л) между группами не различались.
Частота макро- и микрососудистых событий составила 15,5% в группе активной терапии против 16,8% в контроле, что означало 9% редукцию риска при приеме П+И (отношение рисков [ОР] 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,00; р=0,041) или необходимость терапии 66 пациентов СД в течение 5 лет для предотвращения одного основного сосудистого осложнения. Риск развития макро- и микрососудистых событий по отдельности уменьшался в равной степени, но его снижение не достигло статистической значимости: соответственно на 8% (95% ДИ от -4% до 19%; р=0,16) и 9% (95% ДИ от -4% до 20%; р=0,16).
Активная терапия привела к достоверному снижению общей смертности (7,3% против 8,5% в контроле; редукция ОР – 14%; 95% ДИ 2–25%; р=0,025). Это означает спасение одной жизни в течение 5-летней терапии П+И у 79 пациентов СД. Такая эффективность была получена, прежде всего, за счет снижения риска смерти от сердечно-сосудистой причины (3,8% в группе П+И против 4,6% в группе плацебо; редукция ОР – 18%; 95% ДИ 2–32%; р=0,027). Смертность от не сердечно-сосудистых причин в группах была сопоставимой (3,5% против 3,8% в контроле; р=0,41).
Кроме того, в группе активной терапии отмечено статистически значимое снижение риска коронарных событий на 14% (8,4% против 9,6% в контроле; р=0,020); всех почечных событий – на 21% (р<0,0001), в основном, за счет снижения частоты развития микроальбуминурии – на 21% (19,6% против 23,6%; р<0,0001) и развития/ухудшения нефропатии – на 18% (3,3% против 3,9%; р=0,055).
Терапия П+И не привела к снижению риска цереброваскулярных событий (р=0,42), сердечной недостаточности (р=0,86), развития/ухудшения ретинопатии (р=0,94), фотокоагуляции (р=0,23), ухудшения зрения (р=0,1), развития/ухудшения нейропатии (р=0,68), расстройству когнитивных функций (р=0,72) или деменции (р=0,85), частоты госпитализаций (р=0,39).
Эффективность активной терапии прослеживалась во всех предусмотренных анализом подгруппах участников, не зависела от исходного уровня АД и сопутствующей терапии другими препаратами при рандомизации.
Выводы.
В испытании ADVANCE продемонстрировано, что рутинное назначение комбинации П+И в фиксированных дозах пациентам с СД достоверно снижает риск смерти и сочетания основных макро- и микрососудистых осложнений, независимо от сопутствующей терапии и исходного уровня АД.
Терапия П+И хорошо переносится, нуждается в минимальном мониторинге для титрования дозы и контроля побочных эффектов и, тем самым, может быть подходящей для большинства больных СД. Авторы подсчитали, что если комбинация П+И будет назначена только половине диабетиков в мире, то при эффекте, полученном в испытании ADVANCE, это спасет более миллиона жизней за 5 лет.
Источник.
Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. ADVANCE Collaborative Group. Lancet. September 8, 2007; 370: 829–40

Алкоголь приносит пользу здоровым

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:29:38 +0000

Считается, что умеренное потребление алкоголя приводит к меньшему риску развития инфаркта миокарда (ИМ), чем полный отказ от его приема. Тем не менее, ведущие медицинские организации, как правило, не рекомендуют профилактическое применение алкоголя из-за потенциального риска его высокого потребления. При этом главным аргументом считается возможность снижения сердечно-сосудистого риска с помощью модификации других факторов образа жизни, например, снижения массы тела, отказа от курения, коррекции диеты. В этой связи американские ученые решили оценить пользу приема алкоголя в первичной профилактике ИМ у лиц, ведущих здоровый образ жизни.
В 1986 г. из 51 529 мужчин в возрасте от 40 до 75 лет, участников Исследования Здоровья Профессионалов (Health Professionals Follow-up Study) – стоматологов, фармацевтов, ветеринаров, оптиков, ортопедов – в течение 2 лет отвечавших на опросники по состоянию здоровья и образа жизни, была выделена когорта из 8867 практически здоровых лиц (т.е. не имеющих таких заболеваний как сердечно-сосудистые, рак и диабет). Все они доложили о наличии у них таких факторов здорового образа жизни как индекс массы тела менее 25, умеренная или выраженная физическая активность >30 минут в сутки, воздержание от курения, правильная диета (сумма баллов в верхних 50% по Alternate Healthy Eating Index, что отражает высокое потребление овощей, фруктов, злаковых волокон, рыбы, курятины, орехов, сои и полиненасыщенных жирных кислот, низкое потребление транс-жиров, красного и переработанного мяса, применение поливитаминов). Оценка потребления алкоголя (пива, вина и крепких напитков) рассчитывалась по полуколичественному пищевому опроснику (food frequency questionnaire [FFQ]) каждые 4 года наблюдения.
За время 16 лет наблюдения зарегистрировано 106 случаев ИМ. В сравнении с абстинентами отношение рисков (ОР) для ИМ у лиц с потреблением алкоголя от 0,1 до 4,9 г в сутки составило 0,98 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,55–1,74), для мужчин с потреблением алкоголя от 5,0 до 14,9 г в сутки ОР – 0,59 (95% ДИ 0,33–1,07), при потреблении от 15,0 до 29,9 г в сутки ОР – 0,38 (95% ДИ 0,16–0,89) и ОР – 0,86 (95% ДИ 0,36–2,05) при приеме ≥30 г алкоголя в сутки.
Таким образом, в мужской популяции практически здоровых медиков, ведущих здоровый образ жизни, наименьший риск развития ИМ был среди лиц, потреблявших от 5 до 30 г алкоголя в сутки. С учетом этого, авторы исследования считают, что в будущих руководствах не следует противопоставлять умеренное потребление алкоголя другим факторам здорового образа жизни, а, напротив, направить усилия исследователей на выявление выраженности пользы такого приема алкоголя или ее ограниченности.
Источник.
Mukamal K.J., Chiuve S.E., Rimm E.B. Alcohol Consumption and Risk for Coronary Heart Disease in Men With Healthy Lifestyles. Arch Intern Med. Oct. 23, 2006;166:2145-2150

Алкоголь – пейте наздоровье

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:27:33 +0000

Умеренное потребление алкоголя снижает риск сердечно-сосудистых событий, однако его связь с общей смертностью остается противоречивой. Не ясны также половые особенности профилактической эффективности алкоголя*. В этой связи итальянские ученые провели мета-анализ проспективных исследований для уточнения связи между дозой потребляемого алкоголя и общей смертностью отдельно у мужчин и женщин.

В результате поиска в PubMed по декабрь 2005 г. отобрано 34 публикации с общим количеством наблюдений 1 015 835, в том числе c 94 533 смертельными исходами. Данные исследований были объединены для проведения регрессионного анализа. За одну дозу алкоголя (drink) принималось его количество, установленное в каждом исследовании (однако использование при объединенном анализе 10, 12 или 14 г этанола на дозу не повлияло на результаты).
Всего выведено 56 кривых зависимости риска смерти от количества потребляемого алкоголя (37 графика – для мужчин [n=705 596 и 78 592 смертельных исходов] и 19 – для женщин [n=310 239 и 15 941 смертельных исходов]). В половине исследований наблюдение составило более 10 лет. Как и ожидалось, кривые зависимости оказались J-образной формы со снижением смертности при умеренном потреблении алкоголя и увеличением ее при употреблении высоких доз. Меньшая смертность прослеживалась у лиц с потреблением алкоголя до 42 г в сутки (около 4 доз), минимальная – при приеме 6 г в сутки (полдозы этанола), что привело в среднем к снижению риска смерти на 19% (относительный риск [ОР] 0,81; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–0,83). Тем не менее, в европейских исследованиях польза алкоголя выглядела больше (максимальная редукция ОР смерти – до 20%–28%) и при больших дозах (до 6 доз в сутки), чем в США (максимальное снижение ОР смерти – до 14%–19%), где польза этанола прослеживалась только до 3 доз в сутки.
Поправка на вмешивающиеся факторы (в 48 кривых – на возраст, в 28 – дополнительно на социальный статус, в 10 – на социальный статус и диетические компоненты) уменьшила профилактическую эффективность алкоголя только до 16% (99% ДИ 14%–18%).
Обратная связь с общей смертностью прослеживалась при потреблении до 4 доз этанола в сутки у мужчин и до 2 доз в сутки у женщин. Максимальное протективное действие алкоголя оказалось одинаковым, составив 17% у мужчин (99% ДИ 15%–19%) и 18% у женщин (99% ДИ 13%–22%).
В данном мета-анализе подтверждена J-образная зависимость между употреблением этанола и общей смертностью как у мужчин, так и у женщин. Таким образом, низкое или умеренное потребление алкоголя (1–2 дозы в сутки у женщин и 2–4 дозы у мужчин) приводит к снижению риска смерти, а избыточный прием алкоголя – к его увеличению. Несомненно, заключают авторы статьи, много пьющие люди должны резко сократить прием алкоголя, однако те, которые регулярно употребляют небольшие количества алкоголя, должны продолжать это делать.
Источник.
Di Castelnuovo A., Costanzo S., Bagnardi V. et al. Alcohol Dosing and Total Mortality in Men and Women. An Updated Meta-analysis of 34 Prospective Studies. Arch Intern Med. December 11/25, 2006;166:2437-2445

Нормальное артериальное давление нужно всем

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:26:10 +0000

Данные об эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов в возрасте 80 лет и старше противоречивы. По некоторым наблюдениям антигипертензивная терапия в этом возрасте сопровождается снижением частоты инсульта, но может приводить к увеличению риска общей смертности. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) проверялась эффективность и безопасность терапии индапамидом модифицированного высвобождения с добавлением при необходимости периндоприла у больных АГ очень преклонного возраста.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 195 центрах Западной и Восточной Европы, включая Россию, Китае, Австралии, Новой Зеландии и Тунисе (всего 13 стран). Спонсорами исследования выступили Британский Фонд Сердца (British Heart Foundation) и Институт Международных Исследований Сервье (Institut de Recherches Internationales Servier).
Включались пациенты в возрасте 80 лет и старше с устойчивой АГ, определенной как стабильное повышение систолического артериального давления (АД) 160 мм рт. ст. и выше. Критерии исключения: противопоказания к применению препаратов исследования; злокачественная АГ; вторичная АГ; геморрагический инсульт за последние полгода; сердечная недостаточность (СН), требующая антигипертензивной терапии; уровень креатинина сыворотки крови >150 мкмоль/л; уровень калия <3,5 ммоль/л или >5,5 ммоль/л; подагра; диагноз деменции; необходимость в постороннем уходе.
Участники прекращали прием всех антигипертензивных средств, по крайней мере, на 2 месяца, во время которых получали одну таблетку плацебо. Затем во время двух первых визитов (с интервалом в 1 месяц) у них в положении сидя измерялось АД (каждый раз дважды). При третьем визите кроме того измерялось АД в положении стоя после 2 минут ортостаза. Для измерения АД использовались ртутные сфигмоманометры или одобренные автоматические устройства. Если среднее из 4 измерений систолического АД, выполненных при 2-м и 3-м визитах, было между 160 и 199 мм рт. ст. (при АД в ортостазе ≥140 мм рт. ст.), пациент включался в рандомизацию. В начале испытания в 2000 г. для включения предусматривался уровень диастолического АД от 90 до 109 мм рт. ст., но с 2003 г. – только <110 мм рт. ст.
После рандомизации участник получал индапамид устойчивого высвобождения (1,5 мг в сутки) или плацебо. При последующих визитах для достижения целевого уровня АД (систолического <150 мм рт. ст., диастолического <80 мм рт. ст.) мог добавляться периндоприл (2 или 4 мг в сутки) или соответствующее плацебо. Если возникала необходимость в применении дополнительных антигипертензивных средств более чем в течение 3 месяцев или систолическое АД оставалось ≥220 мм рт. ст. или диастолическое АД – ≥110 мм рт. ст., больной переводился на открытый прием препаратов и открытое наблюдение.
Первичная конечная точка испытания – частота фатального и нефатального инсульта (без транзиторных ишемических атак). Вторичные конечные точки включали смертность от любой причины, смертность от сердечно-сосудистой причины, смертность от сердечной причины, смертность от инсульта.
Результаты.
Первый больной был рандомизирован в феврале 2001 г. После второго промежуточного анализа в июле 2007 г. испытание было остановлено по этическим причинам, поскольку в группе активной терапии была отмечена редукция частоты первичной конечной точки (относительный риск [ОР] – 0,59; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,40–0,88; р=0,009) и общей смертности (ОР – 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; р=0,007).
Всего было включено 3845 пациентов: 1933 – в группу активной терапии, 1912 – в группу плацебо. Средний возраст участников составил 83,6 года (от 80 до 105 лет), в том числе в возрасте от 80 до 84 лет – 73,0%, от 85 до 89 лет – 22,4%, 90 лет и старше – 4,6%. Третья часть пациентов ранее не получала антигипертензивных средств, хотя более 90% из них имели анамнез АГ. Другая сердечно-сосудистая патология отмечена у 11,8% больных, сахарный диабет – у 6,9% пациентов. Медиана наблюдения составила 1,8 года. За это время систолическое АД снизилось с исходного 173,0 мм рт. ст. (в обеих группах) на 29,5±15,4 в группе терапии против 14,5±18,5 в группе плацебо, диастолическое АД с 90,8 мм рт. ст. (в обеих группах) на 12,9±9,5 и 6,8±10,5 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, через 2 года АД было ниже в группе активной терапии на 15,0/6,1 мм рт. ст. Целевой уровень АД был достигнут у 48,0% больных группы терапии против 19,9% группы контроля (р<0,001). Монотерапию индапамидом получали 25,8% пациентов, индапамид + периндоприл 2 мг – 23,9%, индапамид + периндоприл 4 мг – 49,5%. В контрольной группе соответствующие плацебо получали 14,2%, 13,4% и 71,8% больных.
В группе активной терапии зарегистрирован 51 инсульт против 69 инсультов в группе плацебо, что при анализе по намеченному лечению выразилось в 30% редукции риска первичной конечной точки (95% ДИ от -1 до 51; р=0,06) или предотвращении одного события на пролеченных в течение 2 лет 94 больных. Среди вторичных конечных точек в группе антигипертензивной терапии выявлено 21% снижение общей смертности (р=0,02), 39% снижение частоты фатального инсульта (р=0,05), 23% снижение риска сердечно-сосудистой смертности (р=0,06), 64% снижение частоты СН (р<0,001) и 34% снижение частоты любых сердечно-сосудистых событий (р<0,001).
При анализе по протоколу частота инсульта была снижена на 34% (р=0,03), СН – на 72% (р<0,001), сердечно-сосудистой смертности – на 27% (р=0,03), общей смертности – на 28% (р=0,001) и смерти от инсульта – на 45% (р=0,02).
Между группами не отмечено достоверных различий в отношении уровня калия, креатинина, мочевой кислоты и глюкозы. Общее число серьезных побочных явлений было выше в группе плацебо (448 против 358; р=0,001), но только 5 из них в контрольной группе и 2 в группе активного лечения были определены локальными исследователями как возможно связанные с препаратами изучения.
Выводы.
В испытании HYVET показано, что у пациентов 80 лет и старше антигипертензивная терапия, основанная на индапамиде модифицированного высвобождения с добавлением при необходимости периндоприла с целью достижения уровня АД ≤150/80 мм рт. ст., приводит к снижению смертности от инсульта, общей смертности и частоты развития СН.
Неожиданная редукция общей смертности в группе активной терапии, по мнению авторов, может быть обусловлена снижением риска фатальных инсультов, доля которых в испытании была выше, чем в предшествующих исследованиях, проведенных среди пациентов более молодого возраста.
Источник.
Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. May 1, 2008;358:1887-98

Лечение диабета в США

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:24:49 +0000

Проведя анализ данных, полученных в ходе недавно опубликованных крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях ACCORD, ADVANCE и VADT, ведущие американские организации American Diabetes Association (ADA), American College of Cardiology Foundation (ACCF) и American Heart Association (AHA) высказали свою согласованную позицию в отношении роли интенсивного контроля гликемии в профилактике сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) [1–4].Эксперты заявляют, что по результатам данных исследований нет необходимости производить значительные изменения существующих целей контроля гликемии. Тем не менее, следует внести дополнительные разъяснения в отношении более индивидуализированного подхода при лечении отдельных подгрупп пациентов.
• Микрососудистые поражения. Снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) ниже или около 7% доказано приводит к снижению риска микроангиопатии и нейропатии у больных СД 1 и 2 типов. Таким образом, целевые значения HbA1C для не беременных пациентов в целом должны быть < 7%. ADA: уровень рекомендаций – А; АСС/АНА класс рекомендаций – I (уровень доказанности – А).
• Макрососудистые поражения. При СД 1 и 2 типов рандомизированные исследования не продемонстрировали достоверного преимущества интенсивного контроля гликемии над стандартным контролем гликемии в отношении снижения сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, длительное наблюдение в когортах исследований DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) позволяет предположить, что снижение HbA1C ниже или около 7% в первые годы после диагностики СД сопровождается долгосрочным снижением риска макрососудистых заболеваний. Поэтому до получения новых доказательств имеются основания в основном использовать целевой уровень HbA1C < 7%. ADA: уровень рекомендаций – В; АСС/АНА: класс рекомендаций – IIb (уровень доказанности – А).
В некоторых подгруппах пациентов могут быть более подходящими индивидуальные цели контроля гликемии.
• Анализ подгрупп исследований DCCT и UKPDS, а также результаты микрососудистых исходов испытания ADVANCE позволяют предположить небольшой дополнительный положительный эффект в снижении риска микрососудистых поражений при значениях HbA1C, близких к нормальным. Тем самым, у отдельных пациентов врачи могут считать обоснованным уровень HbA1C даже ниже 7%, если он достигается без выраженной гипогликемии и других нежелательных явлений со стороны терапии. Например, это могут быть больные с небольшой давностью СД, большой предполагаемой продолжительностью жизни и отсутствием выраженной сердечно-сосудистой патологии. ADA: уровень рекомендаций – В; АСС/АНА: класс рекомендаций – IIа (уровень доказанности – С).
• Напротив, менее жесткий контроль HbA1C может быть более приемлем у пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, ограниченной продолжительностью жизни и выраженными макро- и микрососудистыми осложнениями, либо тяжелой сопутствующей патологией или длительно существующим СД, у которых основная цель контроля гликемии (HbA1C < 7%) трудно достижима, несмотря на адекватное самообразование, приемлемый контроль гликемии и использование комбинации эффективных доз сахароснижающих препаратов, включая инсулин. ADA: уровень рекомендаций – С; АСС/АНА: класс рекомендаций – IIа (уровень доказанности – С).
Для первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики у больных СД врачи должны продолжать следовать рекомендациям, основанным на доказательствах, которые включают контроль артериального давления, липидснижающую терапию статинами, применение профилактических доз аспирина, прекращение курения и следование здоровому образу жизни, как это представлено в Стандартах Медицинской Помощи при Диабете ADA и рекомендациях АНА/ADA по первичной сердечно-сосудистой профилактике*.
Источник.
Skyler J.S, Bergenstal R., Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. J Am Coll Cardiol. January 20, 2009;53(3):298-304

Осторожно розиглитазон (Роглит,Авандия)!

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:23:28 +0000

Тиазолидиндионы, агонисты рецептора, активируемого пролифератором пероксисом гамма (PPAR-g), широко используются в качестве сахароснижающих средств у больных сахарным диабетом типа 2. Розиглитазон (Avandia, GlaxoSmithKline) был одобрен к применению в 1999 г. на основании испытаний, показавших его способность снижать уровень гликемии и гликированного гемоглобина. Однако эти исследования не обладали достаточной мощностью, чтобы продемонстрировать эффективность препарата в отношении сосудистых осложнений диабета, в том числе его влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. S.E.Nissen и K.Wolski (Клиника Кливленда, США) выполнили мета-анализ до- и послемаркетинговых испытаний розиглитазона, а также 2 крупных рандомизированных проспективных исследований (DREAM* и ADOPT) с целью установления его влияния на риск инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистой причины.
Методы и ход исследования.
В результате поиска опубликованных литературных источников, данных базы веб-сайта Управления по пищевым продуктам и лекарствам США (FDA) и регистра клинических испытаний производителя препарата авторы отобрали 42 испытания. Критериями для включения в мета-анализ были: продолжительность исследования более 24 недель, использование контрольной группы больных, не получавших розиглитазон, публикацию данных о случаях ИМ и сердечно-сосудистой смертности.
Поскольку авторам были доступны только сводные данные публикаций, а не время до наступления события, оба клинических исхода могли развиться у одного пациента. Поэтому случаи ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины анализировались раздельно. С учетом малого числа исходов во многих испытаниях отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) были рассчитаны методом Пето (Peto).
Результаты.
Всего в отобранные испытания вошли 15 560 пациентов рандомизированных в группу розиглитазона и 12 283 больных из группы сравнения (плацебо или другого противодиабетического лечения). Средний возраст популяции составил 56,1 года в группе розиглитазона и 56,9 года в контроле. Чуть больше половины участников были мужского пола. Диабет был компенсирован относительно плохо: уровень гликогемоглобина составил 8,2% в обеих группах.
Во всех испытаниях зарегистрировано 86 случаев ИМ в группе розиглитазона против 72 в контроле (ОШ 1,43; 95% ДИ 1,03–1,98; р=0,03) и соответственно 39 против 22 смертей от сердечно-сосудистых причин (ОШ 1,64; 95% ДИ 0,98–2,74; р=0,06). При этом ОШ развития ИМ в небольших и краткосрочных испытаниях при приеме розиглитазона составило 1,45 (р=0,15), в длительных испытаниях DREAM и ADOPT – соответственно 1,65 (р=0,22) и 1,33 (р=0,27). Риск смерти от сердечно-сосудистой причины в небольших испытаниях был выше в группе розиглитазона (ОШ 2,40; р=0,02) и недостоверен в крупных испытаниях (в DREAM ОШ – 1,20; р=0,67; в ADOPT ОШ – 0,80; р=0,78).
При анализе в зависимости от препарата сравнения (плацебо, метформин, производные сульфонилмочевины, инсулин) ОШ развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти в группе розиглитазона всегда превышало 1,0, хотя и не достигало статистической достоверности.
Незапланированный анализ общей смертности не показал значимых межгрупповых различий (ОШ 1,18; 95% ДИ 0,89–1,55; р=0,24).
Выводы.
В мета-анализе доступных испытаний противодиабетическая терапия розиглитазоном была связана с достоверным увеличением риска развития ИМ и риском смерти от сердечно-сосудистой причины пограничной достоверности. При этом замечают исследователи, сходное увеличение ОШ в группе розиглитазона в сравнении с плацебо и другими сахароснижающими средствами наводит на мысль о том, что полученные результаты не связаны с протективным эффектом какого-либо препарата сравнения.
Тем не менее, замечают авторы публикации, их анализ не был основан на индивидуальных данных участников испытаний. Ученые призывают производителя и FDA открыть доступ к первоисточникам для внешнего академического центра для проведения более точной оценки риска применения розиглитазона. До тех пор пациенты и врачи должны учитывать потенциальный риск сердечно-сосудистых осложнений при лечении диабета типа 2 этим препаратом, заключают авторы мета-анализа.
Источник.
Nissen S.E., Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2007;356.

Метформин не вредит больным

admin — Sun, 01 Nov 2009 08:21:25 +0000

Сахарный диабет (СД) связан с риском развития сердечной недостаточности (СН), увеличивающимся на 10–15% на каждый процент повышения гликированного гемоглобина. С другой стороны, у 25–40% больных СН имеется СД, который значительно ухудшает прогноз пациентов. Однако с помощью каких сахароснижающих препаратов лучше достигать оптимальный гипогликемический контроль у больных СД при наличии СН не установлено. Канадские ученые провели систематический обзор литературы и выполнили мета-анализ данных для оценки связи между противодиабетической терапией и клиническими исходами (заболеваемостью и смертностью) у больных СД с СН.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в основных электронных базах данных (Medline, Health-STAR, Embase, Кокрановском Центральном Регистре Контролируемых испытаний и др.) отбирались публикации результатов исследований (когортных и рандомизированных), которые оценивали связь между противодиабетическими препаратами и клиническими исходами (госпитализациями и смертностью) у пациентов, имеющих СД и СН
Результаты.
Обнаружено 8 исследований, в 3 из которых было более 2 групп сравнения. В 4 исследованиях сравнивался эффект инсулина, в 3 – метформина, в 4 – тиазолидиндионов, и в 2 – производных сульфонилмочевины с другими сахароснижающими препаратами. Не обнаружено исследований, оценивавших у больных СН эффективность ингибиторов α-гликозидазы (акарбозы и меглитола [meglitol)] и средств, усиливающих секрецию инсулина, отличных от производных сульфонилмочевины (репаглинида [repaglinide] и натеглинида [nateglinide]).
В испытании SAVE эффективность инсулина оценена у 496 пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда (ИМ). После многофакторной поправки применение инсулина (n=168) в сравнении с диетой, сульфонилмочевиной или метформином (n=328) было связано с повышенным риском общей смертности (отношение рисков [ОР] – 1,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,20–2,31) и сердечно-сосудистой заболеваемости (госпитализации по поводу СН или ИМ, выписка ингибиторов АПФ) и смертности (ОР – 1,38; 95% ДИ 1,06–1,80). В испытании CHARM в группе инсулина (n=706) в сравнении с группой пероральной терапии (n=1454) отмечен больший риск общей смертности (ОР без поправок на диету и сахароснижающие препараты – 1,25; 95% ДИ 1,03–1,51) и сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу СН (ОР – 1,55; 95% ДИ 1,29–1,86). В небольшом университетском исследовании инсулин (n=43) в сравнении с пероральными средствами (n=89) также приводил к большему риску общей смертности (в течение 1 года ОР – 3,42; 95% ДИ 1,40–8,37; в течение 2 лет ОР – 2,20; 95% ДИ 0,96–5,03). Только в ретроспективном исследовании, проведенном среди 16 417 участников «Медикэр» (действующая с 1965 г. в США федеральная программа льготного медицинского страхования), не выявлено связи между инсулинотерапией и смертностью в сравнении с пероральной терапией (ОР с поправками – 0,96; 95% ДИ 0,88–1,05). Авторы обзора не могут исключить, что инсулинотерапия проводилась более тяжелым пациентам, и поэтому как таковая может быть не связанной с повышенным риском неблагоприятного прогноза.
Применение метформина ассоциировалось с достоверным снижением общей смертности в сравнении с инсулином и другими противодиабетическими препаратами в «Медикэр» (n=12 069) (ОР – 0,86; 95% ДИ 0,78–0,97) и в ретроспективном анализе (n=1833) в сравнении с сульфонилмочевиной (ОР – 0,66; 95% ДИ 0,44–0,97 за 1 год и ОР – 0,70; 95% ДИ 0,54–0,91 за 2,5 года). В третьем исследовании (n=2875) отмечен тренд в пользу метформина в сравнении с другими пероральными сахароснижающими средствами (ОР – 0,92; 95% ДИ 0,72–1,18). Терапия метформином не сопровождалась увеличенным риском госпитализаций по любой причине и по причине СН. Более того, объединенные данные 2 исследований, оценивавших частоту госпитализаций в течение 1 года, показали возможную профилактическую пользу метформина (ОР – 0,85; 95% ДИ 0,76–0,95).
При объединении 4 исследований тиазолидиндионов их прием сопровождался снижением риска общей смертности (ОР – 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97), но при наличии умеренной гетерогенности данных между исследованиями (I2=52%; р=0,10). Однако этот класс препаратов приводил к увеличению риска госпитализаций по поводу СН в сравнении с другими препаратами (ОР – 1,13; 95% ДИ 1,04–1,22) без гетерогенности между исследованиями (I2=0%; р=0,004).
Хотя во многих исследованиях производные сульфонилмочевины включались в группы сравнения, только 2 работы формально оценивали независимое влияние этих препаратов на смертность и заболеваемость. В одном, отмеченном выше исследовании, сравнившем сульфонилмочевину с метформином, отмечено преимущество последнего в снижении общей смертности. В другом исследовании в группе производных сульфонилмочевины (n=8145) в сравнении с другими сахароснижающими препаратами (n=8272) повышенного риска смерти в течение 1 года не выявлено (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,91–1,08).
Выводы.
Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что только метформин не связан с неблагоприятными исходами у больных СД и СН. Однако, подчеркивают авторы систематического обзора, анализируемые данные были получены в основном из обсервационных исследований и только из одного рандомизированного испытания, поэтому влияние различных вмешивающихся факторов не могло быть полностью прослежено.
Учитывая рост популяции больных СД и СН, назрела необходимость в проведении специального, желательно рандомизированного, испытания для выявления оптимальной противодиабетической терапии у пациентов с СН и СД как в отношении контроля гликемии, так и во влиянии на заболеваемость и смертность, заключают авторы публикации.
Источник.
Eurich D.T., McAlister F.A., Blackburn D.F. et al. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ. September 8, 2007;335;497-Сахарный диабет (СД) связан с риском развития сердечной недостаточности (СН), увеличивающимся на 10–15% на каждый процент повышения гликированного гемоглобинаС другой
стороны, у 25–40% больных СН имеется СД, который значительно ухудшает прогноз пациентов. Однако с помощью каких сахароснижающих препаратов лучше достигать оптимальный гипогликемический контроль у больных СД при
наличии СН не установлено. Канадские ученые провели систематический обзор литературы и выполнили мета-анализ данных для оценки связи между противодиабетической терапией и клиническими исходами (заболеваемостью и
смертностью) у больных СД с СН.

Методы и ход исследования.

В результате поиска в основных электронных базах данных (Medline, Health-STAR, Embase, Кокрановском Центральном Регистре Контролируемых испытаний и др.) отбирались публикации результатов исследований (когортных и рандомизированных), которые оценивали связь между противодиабетическими препаратами и клиническими исходами (госпитализациями и смертностью) у пациентов, имеющих СД и СН

Результаты.

Обнаружено 8 исследований, в 3 из которых было более 2 групп сравнения. В 4 исследованиях сравнивался эффект инсулина, в 3 – метформина, в 4 – тиазолидиндионов, и в 2 – производных сульфонилмочевины с другими сахароснижающими препаратами. Не обнаружено исследований, оценивавших у больных СН эффективность ингибиторов α-гликозидазы (акарбозы и меглитола
[meglitol)] и средств, усиливающих секрецию инсулина, отличных от производных сульфонилмочевины (репаглинида [repaglinide] и натеглинида [nateglinide]).

В испытании SAVE эффективность инсулина оценена у 496 пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда (ИМ). После многофакторной поправки применение инсулина (n=168) в сравнении с диетой, сульфонилмочевиной или метформином (n=328) было связано с повышенным риском общей смертности (отношение рисков [ОР] – 1,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,20–2,31) и сердечно-сосудистой заболеваемости (госпитализации по поводу СН или ИМ, выписка ингибиторов АПФ) и смертности (ОР – 1,38; 95% ДИ 1,06–1,80). В испытании CHARM в
группе инсулина (n=706) в сравнении с группой пероральной терапии (n=1454) отмечен больший риск общей смертности (ОР без поправок на диету и сахароснижающие препараты – 1,25; 95% ДИ 1,03–1,51) и сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу СН (ОР – 1,55; 95% ДИ 1,29–1,86). В небольшом университетском исследовании инсулин
(n=43) в сравнении с пероральными средствами (n=89) также приводил к большему риску общей смертности (в течение 1 года ОР – 3,42; 95% ДИ 1,40–8,37; в течение 2 лет ОР – 2,20; 95% ДИ 0,96–5,03). Только в ретроспективном исследовании, проведенном среди 16 417 участников «Медикэр» (действующая с 1965 г. в США федеральная программа льготного
медицинского страхования), не выявлено связи между инсулинотерапией и смертностью в сравнении с пероральной терапией (ОР с поправками – 0,96; 95% ДИ 0,88–1,05). Авторы обзора не могут исключить, что инсулинотерапия
проводилась более тяжелым пациентам, и поэтому как таковая может быть не связанной с повышенным риском неблагоприятного прогноза.

Применение метформина ассоциировалось с достоверным снижением общей
смертности в сравнении с инсулином и другими противодиабетическими
препаратами в «Медикэр» (n=12 069) (ОР – 0,86; 95% ДИ 0,78–0,97) и в
ретроспективном анализе (n=1833) в сравнении с сульфонилмочевиной (ОР –
0,66; 95% ДИ 0,44–0,97 за 1 год и ОР – 0,70; 95% ДИ 0,54–0,91 за 2,5
года). В третьем исследовании (n=2875) отмечен тренд в пользу метформина
в сравнении с другими пероральными сахароснижающими средствами (ОР –
0,92; 95% ДИ 0,72–1,18). Терапия метформином не сопровождалась
увеличенным риском госпитализаций по любой причине и по причине СН.
Более того, объединенные данные 2 исследований, оценивавших частоту
госпитализаций в течение 1 года, показали возможную профилактическую
пользу метформина (ОР – 0,85; 95% ДИ 0,76–0,95).

При объединении 4 исследований тиазолидиндионов их прием сопровождался
снижением риска общей смертности (ОР – 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97), но при
наличии умеренной гетерогенности данных между исследованиями (I2=52%;
р=0,10). Однако этот класс препаратов приводил к увеличению риска
госпитализаций по поводу СН в сравнении с другими препаратами (ОР –
1,13; 95% ДИ 1,04–1,22) без гетерогенности между исследованиями (I2=0%;
р=0,004).

Хотя во многих исследованиях производные сульфонилмочевины включались в
группы сравнения, только 2 работы формально оценивали независимое
влияние этих препаратов на смертность и заболеваемость. В одном,
отмеченном выше исследовании, сравнившем сульфонилмочевину с метформином,
отмечено преимущество последнего в снижении общей смертности. В другом
исследовании в группе производных сульфонилмочевины (n=8145) в сравнении
с другими сахароснижающими препаратами (n=8272) повышенного риска смерти
в течение 1 года не выявлено (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,91–1,08).

Выводы.

Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что только метформин не
связан с неблагоприятными исходами у больных СД и СН. Однако,
подчеркивают авторы систематического обзора, анализируемые данные были
получены в основном из обсервационных исследований и только из одного
рандомизированного испытания, поэтому влияние различных вмешивающихся
факторов не могло быть полностью прослежено.

Учитывая рост популяции больных СД и СН, назрела необходимость в
проведении специального, желательно рандомизированного, испытания для
выявления оптимальной противодиабетической терапии у пациентов с СН и СД
как в отношении контроля гликемии, так и во влиянии на заболеваемость и
смертность, заключают авторы публикации.

Источник.

Eurich D.T., McAlister F.A., Blackburn D.F. et al. Benefits and
harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart
failure: systematic review. BMJ. September 8, 2007;335;497-

Виды ожирения и смертность

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:21:15 +0000

Установлено, что абдоминальное ожирение более сильно связано с риском хронической заболеваемости, чем глютеофеморальное. Однако неизвестно, каким образом связано распределение жира с риском смерти. В этой связи европейские ученые провели большое когортное исследование EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition).
В многофакторный регрессионный анализ были включены данные 359 387 участников (средний возраст – 51,5±10,4 года; женщины – 65,5%) из 9 стран Европы, которые при включении не имели анамнеза рака, заболевания сердца и инсульта. У всех обследованных были измерены индекс массы тела (ИМТ) (как маркер общего ожирения), окружность талии (ОТ) и отношение ОТ к окружности бедра (ОБ) (как маркеры абдоминального ожирения). Длительность наблюдения составила 9,7±2,0 года. За этот срок зарегистрировано 14 723 смерти, в т.ч. 5429 – от рака, 3443 – от сердечных, 637 – от респираторных, 2209 – от других причин. В 3005 случаях причина смерти установлена не была.
Между ИМТ и смертностью оказалась достоверная нелинейная (J-образная) связь с наименьшим риском смерти при ИМТ 25,3 кг/м2 у мужчин и 24,3 кг/м2 у женщин, соответственно увеличиваясь в нижних и верхних категориях ИМТ. ИМТ оставался независимым предиктором смерти и после коррекции на ОТ и ОТ/ОБ (р<0,001).
После поправки на ИМТ маркеры абдоминального ожирения ОТ и ОТ/ОБ имели выраженную положительную связь. В частности, для данного ИМТ увеличение ОТ на каждые 5 см увеличивало риск смерти на 17% для мужчин и на 13% для женщин, а увеличение ОТ/ОБ на каждые 0,1 – на 34% и 24% соответственно. Относительный риск смерти в верхнем квинтиле ОТ составил 2,05 (1,80–2,33) у мужчин и 1,78 (1,56–2,04) у женщин, в верхнем квинтиле ОТ/ОБ – 1,68 (1,53–1,84) и 1,51 (1,37–1,66) соответственно. Более того, среди участников с нормальной массой тела риск смерти в верхнем квинтиле ОТ был достоверно выше, чем в нижнем квинтиле – 2,06 (1,32–3,20) у мужчин и 1,79 (1,39–2,31) у женщин (р тренда <0,001); соответственно в верхнем квинтиле ОТ/ОБ – 1,79 (1,53–2,10) и 1,53 (1,34–1,75) (р тренда <0,001). Добавление значений ОТ и ОТ/ОБ в регрессионную модель, основанную на ИМТ, немного, но достоверно, усиливало ее предсказательное значение.
Результаты данного исследования показали, что и общее, и абдоминальное ожирение являются независимыми предикторами риска смерти. Исследователи замечают, что ОТ и ОТ/ОБ, наряду с ИМТ, должны использоваться для оценки риска смерти, особенно у больных с низким ИМТ.
Источник.
Pischon T., Boeing H., Hoffmann K. et al. General and Abdominal Adiposity and Risk of Death in Europe. N Engl J Med. November 13, 2008;359:2105-20

Альтернативные диеты более эффективны

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:20:32 +0000

Эпидемия ожирения, захлестнувшая западный мир, вынуждает ученых к сравнительному исследованию эффективности и безопасности различных диет, широко используемых в клинической практике с целью снижения массы тела. К сожалению, большинство испытаний диет были небольшими по мощности, короткой продолжительности, с недостаточно тщательной проверкой приверженности и высоким уровнем выбывания участников из исследования. Израильские ученые в сотрудничестве с немецкими и американскими исследователями провели относительно крупное рандомизированное 2-летнее испытание трех наиболее часто используемых во врачебной практике диет, подходящих для цели похудания – диеты с низким содержанием жира (НЖД) и ограничением калорий, средиземноморской диеты (СМД) и ограничением калорий, диеты с низким содержанием углеводов (НУД) без ограничения калорий.
Методы и ход исследования.
Испытание Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) было проведено между июлем 2005 г. и июнем 2007 г. в г. Димона (Израиль) среди сотрудников ядерного научного центра на базе его клиники. Включение участников началось в декабре 2004 г. по следующим критериям: возраст от 40 до 65 лет, индекс массы тела (ИМТ) ≥ 27 кг/м2 или наличие сахарного диабета 2 типа или коронарной болезни сердца, независимо от возраста и ИМТ. Исключались лица с беременностью и кормлением грудью; уровнем креатинина сыворотки крови ≥ 177 мкмоль/л; дисфункцией печени (увеличением трансаминаз ≥ 2 раз от нормы); желудочно-кишечными расстройствами, препятствующими приверженности диете; активным раком.
Каждая из 3 групп рандомизации (НЖД, СМД и НУД) была разделена на подгруппы из 17–19 участников, прикрепленных к одному диетологу, который проводил 90-минутные занятия по оптимизации применяемой диеты на 1, 3, 5, 7 неделях испытания и далее каждые 6 недель. Кроме того, другой диетолог 6 раз за 2 года беседовал по телефону с теми лицами, которые испытывали трудности в сохранении приверженности диете.
НЖД преследовала целью ограничение общего калоража пищи до 1500 ккал у женщин и 1800 ккал у мужчин, из которых 30% калорий приходилось на жиры, 10% – на насыщенные жиры с потреблением холестерина до 300 мг в сутки. Участникам рекомендовалось употреблять крупы с низким содержанием жира, овощи, фрукты и бобовые с ограничением приема дополнительных жиров, сладостей и закусок с высоким содержанием жиров. Диета была основана на рекомендациях американской ассоциации сердца (2000).
СМД содержала большое количество овощей, а также мясо домашней птицы и рыбы вместо красного мяса говядины и баранины. Калораж ограничивался в тех же пределах, что и при НЖД, с целью потребления не более 35% калорий за счет жиров (главным дополнительным источником которых служили 30–45 г оливкового масла и 5–7 орехов в сутки). Диета была основана на рекомендациях Willett W.C., Skerrett P.J. (2001).
НУД начиналась во время религиозных праздников в первые 2 месяца с ограничения потребления углеводов до 20 г в сутки с постепенным увеличением их количества максимально до 120 г в сутки для поддержания потери массы тела. Общий калораж пищи, потребление белков и жиров не ограничивались. Тем не менее, участникам группы НУД рекомендовался выбор растительных источников жиров и белков, избегая потребления транс жиров. Диета была основана на диете Atkins R.C. (2002).
Для большей интенсивности диетического вмешательства была проведена организация питания в исследовательском центре. Обед – основной прием пищи в Израиле. Кафетерий самообслуживания на рабочем месте обеспечивал различные меню, и только он был местом обеда для участников испытания. Врач – диетолог, работая в сотрудничестве с работниками кухни, адаптировал выпускаемые блюда к определенным группам диеты. Каждое блюдо было маркировано этикеткой, показывающей число калорий и число граммов углеводов, жира, насыщенного жира, согласно израильской пищевой базе данных. Каждое блюдо было также маркировано полным кругом (что означало “можно потреблять не задумываясь”) или половиной круга (что означало “потреблять в ограниченном количестве”). Этикетки раскрашивались согласно группе диеты и обновлялись ежедневно.
Приверженность диете оценивалась на рабочем месте по локальной компьютерной сети с помощью утвержденного пищевого опросника (Shai I. et al., 2004), физическая активность – опросником Chasan-Taber S. et al. (1996) в начале испытания, через 6, 12 и 24 месяца.
Масса тела определялась ежемесячно, окружность талии и артериальное давление – каждые 3 месяца. Образцы крови забирались из вены в начале исследования, через 6, 12 и 24 месяца для определения липидов, биомаркеров воспаления, глюкозы, гликозилированного гемоглобина, инсулина и печеночных ферментов.
Результаты.
Всего было включено 322 пациента: 104 – в группу НЖД и по 109 в группы СМД и НУД. Средний возраст участников составил 52 года, средний ИМТ – 31 кг/м2. 86% участников были мужчинами. Общая приверженность исследованию составила 95,4% через 12 месяцев и 84,6% через 24 месяца. К концу испытания приверженность диетам несколько различалась: 90,4% – при НЖД, 85,3% – при СМД, 78,0% – при НУД (р=0,04).
В сравнении с другими диетами НУД характеризовалась наименьшим потреблением углеводов и большим потреблением белков, жиров, насыщенных жиров (все р<0,001) и холестерина (р=0,04). При СМД было отмечено наибольшее отношение мононенасыщенных к насыщенным жирам (р<0,001) и большее потребление пищевых волокон, чем в группе НУД (р=0,002). Участники группы НЖД употребляли достоверно меньше насыщенных жиров, чем в группе НУД (р=0,02). Уровень физической активности в сравнении с исходным увеличился во всех группах испытания, но без различий между ними. Число участников с определяемыми кетоновыми телами в моче через 24 месяца было больше при НУД (8,3%), чем при НЖД (4,8%) и СМД (2,8%) – р=0,04.
Фаза максимальной потери веса пришлась на первые 1–6 месяцев исследования, фаза поддержания веса сохранялась от 7 до 24 месяца. Снижение массы тела отмечено во всех группах, но в большей степени в группе НУД (-4,7±6,5 кг) и СМД (-4,4±6,0 кг), чем в группе НЖД (-2,9±4,2 кг) – р<0,001. Среди 272 участников, полностью завершивших исследование, потеря веса составила 5,5±7,0, 4,6±6,0 и 3,3±4,1 кг соответственно (р=0,03 между НУД и НЖД), а снижение ИМТ – 1,5±2,1 кг/м2, 1,5±2,2 кг/м2 и 1,0±1,4 кг/м2 соответственно (р=0,05 между НУД/СМД и НЖД). Окружность талии и артериальное давление также значимо уменьшились в сравнении с исходными, но без статистических различий между группами к концу исследования.
Холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) увеличился во всех группах, но больше при НУД (на 0,22 ммоль/л против 0,16 ммоль/л при НЖД; р<0,01). Уровень триглицеридов уменьшился при НУД также больше, чем при НЖД (0,27 ммоль/л против 0,03 ммоль/л; р=0,03). Холестерин липопротеидов низкой плотности во всех группах оставался стабильным на протяжении испытания, но без различий между ними. Отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП в наибольшей степени уменьшилось при НУД, в наименьшей – при НЖД (20% против 12%; р=0,01).
За время исследования уровень С-реактивного белка, измеренного методом высокой чувствительности, снизился только в группах НУД (на 29%) и СМД (на 21%) – р<0,05. Среди больных с диабетом изменения в уровнях гликемии и инсулина оказались более благоприятными в группе СМД, чем в группе НЖД (р<0,001).
Выводы.
В данном 2-годичном рандомизированном испытании, проведенном среди пациентов с умеренным ожирением, НУД и СМД показали себя эффективной альтернативой НЖД в отношении потери массы тела и, по крайней мере, столь же безопасными вмешательствами в образ жизни. Более того, НУД и СМД вызывали некоторые более предпочтительные метаболические эффекты, чем НЖД. Таким образом, заключают исследователи, НУД и СМД могут быть допущены в клиническую практику. Но, по всей видимости, назначение конкретной диеты должно рассматриваться с учетом индивидуальных предпочтений и метаболических потребностей конкретного пациента.
Источник.
Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y. et al. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med. July 17, 2008;359:229-41.

Кортикостероиды снижают риск сердечно-сосудистой смерти

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:19:27 +0000

В настоящее время ингаляционные кортикостероиды (ИКС) широко используются для контроля персистирующей бронхиальной астмы (БА). Однако они не только улучшают функцию легких и снижают риск обострений заболевания, но, возможно, вызывают системный противовоспалительный эффект. Учитывая предполагаемую роль системного воспаления в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, ученые, проводившие крупное когортное исследование Здоровья Медицинских Сестер (Nurses’ Health Study) проверили гипотезу о связи терапии ИКС с общей и сердечно-сосудистой смертностью у пожилых женщин, страдающих БА.
Методы и ход исследования.
В исследование, начавшееся в 1976 г., было включено 121 700 замужних сертифицированных медицинских сестер в возрасте от 30 до 55 лет, проживающих в одном из 11 штатов США и ответивших на разосланный по почте опросник, касающийся медицинской истории и использования гормональной терапии. Опросники рассылались каждые 2 года. В 1988 г. впервые была получена информация относительно установленного врачом диагноза БА, которая обновлялась до 1996 г. За это время 10 492 женщины сообщили о диагнозе БА, и в 1998 г. им (за исключением умерших и выбывших из наблюдения) были отправлены дополнительные опросники для получения детальных данных о тяжести респираторных симптомов и используемой терапии заболевания.
После исключения больных хронической обструктивной болезнью легких, включая лиц с установленным диагнозом хронического бронхита и эмфиземы легких, саркоидоза, другой легочной патологии, а также легкой интермиттирующей БА, когорту данного фрагмента исследования составили пациенты с персистирующей БА, получавшие в течение 12 месяцев до опроса какую-либо противоастматическую терапию (ИКС или системные КС, теофиллин, кромолин, антилейкотриеновые препараты).
Случаи смерти и ее причины регистрировались исследователями в течение 1998–2003 гг. без знания информации об использовании ИКС. Основные причины смерти уточнялись по данным сертификатов о смерти, медицинской и патологоанатомической документации.
Связь между терапией ИКС и смертностью анализировалась с помощью многофакторной логистической регрессии с коррекцией на возраст, тяжесть БА, статус курения, анамнез заболевания сердца, инсульта и рака, частоты приема аспирина и использование статинов. Результаты.
Таким образом, наблюдение, начиная с 1998 г., было проведено за 2671 женщиной персистирующей БА без другой легочной патологии. Из них примерно половина (54%) сообщили об использовании ИКС.
Исходные характеристики в группах ИКС (n=1448) и без ИКС (n=1223) были сопоставимы. Средний возраст женщин составил примерно 62 года. Легкая БА отмечена примерно у половины участниц. Почти половина (48%) женщин были курильщиками в прошлом или настоящем со средней продолжительностью табакокурения 20 упаковко-лет. Анамнез заболевания сердца отмечен у 3% участниц, инсульта – у 2%, рака – у 14%.
В течение 5 лет умерли 87 женщин (3,3%), из них 22 – от сердечно-сосудистых причин, 31 – от рака, 34 – от других причин (в т.ч. четверо – от БА). В группе ИКС отмечено 36 случаев смерти против 51 в группе без ИКС (2,5% против 4,2%; отношение шансов [ОШ] без коррекции – 0,60; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,39–0,91).
Статистически значимая меньшая общая смертность в группе ИКС сохранялась в нескольких многофакторных моделях: с поправкой на возраст (ОШ – 0,63; 95% ДИ 0,41–0,98), с поправкой на возраст и тяжесть БА (ОШ – 0,57; 95% ДИ 0,36–0,90), с поправкой на возраст, тяжесть БА и курение (ОШ – 0,59; 95% ДИ 0,37–0,93). В заключительном многофакторном анализе снижение общей смертности также составило примерно 40% при терапии ИКС в сравнении с группой без ИКС (ОШ – 0,58; 95% ДИ 0,36–0,92). При этом исследователи отметили, что основной вклад в полученный эффект внесло снижение смерти от сердечно-сосудистых причин (ОШ без коррекции – 0,35; 95% ДИ 0,13–0,93; ОШ в заключительной многофакторной модели – 0,37; 95% ДИ 0,14–0,99). Напротив, использование ИКС не было статистически значимо связанным со смертностью от рака (ОШ – 0,66; 95% ДИ 0,32–1,38) и других причин (ОШ – 0,62; 95% ДИ 0,30–1,27).
Выводы.
У пожилых женщин, страдающих персистирующей БА, использование ИКС сопровождалось достоверным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности в сравнении с пациентами, не применявшими ИКС. Данное наблюдение наводит на мысль, что противовоспалительное действие ИКС может иметь экстрабронхиальные эффекты. Однако эту гипотезу следует уточнить в дальнейших исследованиях.
Таким образом, хотя улучшение функции легких и снижение риска обострений будут оставаться основными причинами назначения ИКС при БА, подтверждение их положительной роли в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности придаст врачам большую уверенность в назначении ИКС больным пожилого возраста, а у последних – улучшит приверженность лечению.
Источник.
Camargo C.A. Jr, Barr R.G., Chen R., Speizer F.E. Prospective Study of Inhaled Corticosteroid Use, Cardiovascular Mortality, and All-Cause Mortality in Asthmatic Women. Chest. September, 2008; 134:546–551

Cтресс-эхокардиография у больных диабетом

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:18:25 +0000

Пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД), имеют 2-4-кратный риск инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечной причины в сравнении с больными без диабета. Такая ситуация требует эффективных мер по профилактике и риск-стратификации для оптимизации терапевтических вмешательств. Между тем тесты с физической нагрузкой у диабетиков часто неинформативны из-за поражения периферических сосудов, нейропатии и высокой частоты артериальной гипертензии. В этих условиях диагностическую и прогностическую информацию можно получить с помощью стресс-эхокардиографии (СЭ), показавшую хорошие результаты у пациентов без СД.
Итальянские ученые решили сравнить диагностические возможности фармакологической СЭ в риск-стратификации больных с СД и без него при подозреваемой или установленной коронарной болезни сердца (КБС).
Методы и ход исследования.
Из банка данных 2 клиник было первоначально отобрано 5566 пациентов, подвергнутых в 1986-2001 гг. фармакологической СЭ. Исключались больные с клапанными и врожденными пороками сердца, прогностически неблагоприятной внесердечной патологией (рак, хроническая почечная недостаточность, тяжелая обструктивная болезнь легких и т.п.) и неадекватным акустическим окном. 2% пациентов (n=110) были утеряны из дальнейшего наблюдения. Оставшиеся 5456 участников, из которых 14% (n=749) страдали СД, составили популяцию данного исследования.
Показаниями к проведению СЭ были: подозрение на КБС (60% случаев) и риск-стратификация установленной КБС (40% случаев). Диагноз КБС определялся в результате перенесенного ИМ или коронарной реваскуляризации и/или наличия >1 ангиографически значимого (>50%) коронарного стеноза. СЭ применялась в случае неспособности пациента выполнить тест с максимальной нагрузкой, невозможности или сомнительной оценки электрокардиограммы. В 60% случаях была выполнена СЭ с дипиридамолом, в 40% – с добутамином. Последний стресс-агент чаще использовался при исходных нарушениях локальной сократимости миокарда (63%). СЭ проводилась на фоне антиангинальной терапии (36% пациентов) и без нее (74%) по стандартным протоколам. Анализ результатов проводился полуколичественным способом с использованием 16-сегментарной модели левого желудочка и 4-балльной шкалы оценки локальной сократимости. Индекс нарушенной локальной сократимости миокарда (ИНЛС) высчитывался как сумма баллов сократимости отдельных сегментов, деленная на число интерпретированных сегментов. Ишемия определялась как появление или ухудшение сократимости сегмента, либо его 2-фазная реакция. За рубцовый миокард принимались акинетичные или дискинетичные сегменты без появления утолщения во время пробы.
За время последующего наблюдения, составившего от 6 до 120 месяцев (медиана 31 месяц), регистрировались случаи смерти от любой причины, ИМ и коронарной реваскуляризации.
Результаты.
Ишемия миокарда была индуцирована у 37% пациентов популяции, в том числе у 41% лиц с СД и у 37% без СД (р=0,02). Ишемия чаще возникала у больных, имеющих исходные нарушения сократимости миокарда (48% против 28% без локальных нарушений; р<0,0001). Во время пробы у пациентов с СД и без него ИНЛС увеличился в одинаковой степени (соответственно с 1,28±0,31 до 1,56±0,33 и с 1,27±0,31 до 1,54±0,33; р=0,37) при сходном количестве ишемизированных сегментов (соответственно 2,54±1,51 и 2,58±1,50; р=0,81).
Рубцовое поражение миокарда отмечено у 31% диабетиков и у 24% больных без диабета (р<0,0001). При этом у первых локальные нарушения оказались более выраженными (ИНЛС 1,56±0,33 против 1,49±0,34; р=0,0004).
За время наблюдения зарегистрировано 411 случаев смерти и 236 ИМ, в том числе 132 события у больных с СД и 515 – без него (18% против 11%; р<0,0001). Данные межгрупповые различия отмечены как у лиц моложе 65-летнего возраста (16% против 9%; р<0,0001), так и старше 65 лет (19% против 14%; р<0,0001). В обеих группах неблагоприятные исходы чаще встречались у пациентов с положительной СЭ-пробой: у диабетиков – 20% против 12% при отрицательном тесте (р=0,01), у лиц без диабета – 14% против 6% соответственно (р<0,0001). Коронарная реваскуляризация проведена у 29% участников популяции, в том числе у 35% пациентов с СД и у 28% лиц без СД (р=0,0002).
Ежегодная частота неблагоприятных событий среди больных с СД была значительно выше, чем у недиабетиков, как в подгруппе с исходно установленной КБС (8,5% против 4,7%), так и без анамнеза КБС (6,0% против 2,2%). Независимыми предикторами смертности в обеих группах пациентов оказались возраст (отношение рисков [ОР] 1,06; р<0,0001 – одинаково для лиц с СД и без него), ИНЛС в покое (ОР 3,20; р<0,0001 – для лиц с СД и ОР 3,64; р<0,0001 – для пациентов без СД) и индуцированная ишемия при СЭ (ОР 1,79; р=0,01 – для больных СД и ОР 1,76; р<0,0001 – для пациентов без СД). Эти же параметры оставались независимыми прогностическими факторами всех неблагоприятных событий у больных СД и без него.
В сравнении с отрицательным СЭ-тестом выявление ишемии или рубцового миокарда было достоверно связано с меньшей 5-летней выживаемостью без «тяжелых» событий как у пациентов с СД (90% против 76% при ишемии и 74% при рубце; р<0,0001), так и без него (соответственно 97% против 85% и 88%; р<0,0001).
Тем не менее, у больных СД даже нормальный СЭ-тест был связан с худшим прогнозом, чем у лиц без диабета, особенно в старших возрастных группах. Ежегодная частота основных событий у диабетиков при отрицательной СЭ была примерно в 2,5 раза выше, чем у недиабетиков, как в более молодом (2,6% против 1,0%), так и пожилом возрасте (5,5% против 2,2%). При этом если краткосрочный 6-месячный риск событий у лиц с СД моложе 65-летнего возраста был 0,9%, то у больных старше 65 лет – уже 3%.
Выводы.
Независимо от возраста, фармакологическая СЭ одинаково эффективна в риск-стратификации пациентов с СД и без него. Однако нормальный результат СЭ у диабетиков сопровождается менее благоприятным прогнозом, особенно среди пожилых больных.
Авторы полагают, что у лиц с СД при отрицательном СЭ-тесте, наряду с оптимальным метаболическим контролем и мерами первичной профилактики, необходима периодическая оценка миокардиальной ишемии.
Источник.
Cortigiani L., Bigi R., Sicari R. et al. Prognostic Value of Pharmacological Stress Echocardiography in Diabetic and Nondiabetic Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. Feb. 7, 2006;47:605–10

Первичная профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости у больных сахарным диабетом с помощью аспирина и антиоксидантов оказалась неэффективной

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:17:28 +0000

Несмотря на немногочисленные и противоречивые данные об эффективности аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости у больных сахарным диабетом (СД), его использование с этой целью признается целесообразным во многих национальных рекомендациях. Теоретическим обоснованием применения аспирина является наличие при СД различных расстройств гемостаза, нарушений фибринолитической системы и функции тромбоцитов. Кроме того, связь между агрегацией тромбоцитов и оксидативным стрессом не исключает профилактической пользы антиоксидантов, признанных неэффективными в других ситуациях*. В этой связи шотландские ученые провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание POPADAD (Prevention Of Progression of Arterial Disease And
Diabetes) для оценки эффективности и безопасности аспирина и антиоксидантов у больных СД с бессимптомным заболеванием периферических артерий (ЗПА) в профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний.
Методы и ход исследования.
Испытание соответствовало 2×2 факториальному дизайну, согласно которому было 4 группы рандомизации: таблетка аспирина или таблетка плацебо плюс капсула антиоксидантов или капсула плацебо. Аспирин назначался в суточной дозе 100 мг. Капсула антиоксидантов включала α-токоферол 200 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 25 мг, цинка сульфат 10 мг, никотинамид 10 мг, лецитин 9,4 мг, натрия селенит 0,8 мг.
Критериями включения в исследования были: пациенты СД 1 или 2 типа в возрасте 40 лет и старше при наличии бессимптомного ЗПА, определенного как лодышечно-плечевой индекс артериального давления ≤0,99. Исключались лица с симптомами установленной сердечно-сосудистой патологии, регулярно принимавшие аспирин или антиоксиданты, язвенной болезнью, склонностью к кровотечениям, непереносимостью аспирина, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и недостаточной для наблюдения предполагаемой продолжительностью жизни, психическими заболеваниями.
Первичными конечными точками исследования были комбинации: 1) смерть от коронарной болезни сердца (КБС) или инсульта, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, ампутация нижней конечности выше лодыжки из-за критической ишемии; 2) смерть от КБС или инсульта. Основные вторичные конечные точки: общая смертность, нефатальный ИМ, другие сосудистые события (инсульт, транзиторная ишемическая атака, оперативное вмешательство на коронарных или периферических артериях, стенокардия, перемежающаяся хромота, критическая ишемия конечности).
Результаты.
С ноября 1997 г. по июль 2001 г. было рандомизировано 1276 пациентов: 320 в группу аспирина плюс антиоксиданты, 318 – в группу аспирина плюс плацебо, 320 – в группу плацебо плюс антиоксиданты, 320 – в группу плацебо плюс плацебо.
Клинико-демографические характеристики пациентов в группах были сопоставимы. Средний возраст популяции составил 60 лет; женщины – около 56%; анамнез СД – около 6 лет; больные, получавшие инсулин – около 30%. Продолжительность наблюдения варьировала от 4,5 лет до 8,6 года (в среднем 6,7 года).
Взаимодействие между эффектом аспирина и антиоксидантов на первичные конечные точки было статистически не значимо (р=0,88 и р=0,95), также как и на большинство вторичных конечных точек. Поэтому анализ был выполнен в 2 группах: аспирин против контроля (без аспирина), антиоксиданты против контроля (без антиоксидантов).
В группе аспирина отмечено 116 событий по первой первичной конечной точке против 117 событий в контроле (18,2% против 18,3% соответственно; отношение рисков [ОР] – 0,98; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,76–1,26; р=0,86). В отношении второй первичной конечной точки различий между группами также не выявлено (6,7% против 5,5%; ОР – 1,23; 95% ДИ 0,79–1,93; р=0,36). Более того, частота всех предусмотренных анализом вторичных событий между группами также не различалась.
При анализе эффективности антиоксидантов у больных, их получавших, отмечено 117 первичных событий в сравнении со 116 исходами в контроле (18,3% против 18,2%; ОР – 1,03; 95% ДИ 0,79–1,33; р=0,85), а также 42 смерти от КБС и инсульта против 36 таких событий в контроле (6,6% против 5,7%; ОР – 1,21; 95% ДИ 0,78–1,89; р=0,40). При анализе вторичных конечных точек несколько неожиданным было увеличение общей смертности в группе антиоксидантов в сравнении с плацебо (18,0% против 12,6% соответственно; ОР – 1,49; 95% ДИ 1,12–1,99; р=0,006). Однако поскольку в контрольной группе смертность была ниже, чем в общей шотландской популяции, соответствующей по полу и возрасту, обнаруженный эффект мог быть случайным.
Запланированный анализ в подгруппе пациентов с лодыжечно-плечевым индексом ≤0,90, т.е. с исходно более тяжелым ЗПА, также не выявил какой-либо профилактической эффективности аспирина или антиоксидантов.
Переносимость вмешательств была в целом сопоставима с плацебо. Основные побочные реакции (частота рака, желудочно-кишечные кровотечения, диспепсия, аритмия, аллергия) в группах аспирина и контроля не различались. В группах антиоксидантов несколько чаще, чем в контроле, отмечались только желудочно-кишечные расстройства (15,4% против 10,8%; р=0,015).
Выводы.
В испытании POPADAD не было получено доказательств пользы длительного применения аспирина и антиоксидантов в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий и смерти у пациентов СД с бессимптомным ЗПА. Тем не менее, аспирин остается важной составляющей вторичной сердечно-сосудистой профилактики у больных СД, доказательная база которой весьма убедительна, заключают исследователи.
Источник.
Belch J., MacCuish A., Campbell I. et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. October 16, 2008;337:a1840.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при диабете в США

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:15:28 +0000

Несмотря на убедительную обоснованность терапевтических и инвазивных вмешательств у больных с сахарным диабетом (СД) с установленной сердечно-сосудистой патологией, доказательная база клинических испытаний по первичной профилактике заболеваний сердца и сосудов у лиц с СД значительно меньше. Установлено, что пациенты с диабетом имеют 2-кратный риск инфаркта миокарда и инсульта в сравнении с общей популяцией, высокую сердечно-сосудистую заболеваемость (ССЗ)
и смертность, значительное сокращение продолжительности жизни и снижение ее качества. В этой связи Американская Сердечная Ассоциация (АСА) и Американская Диабетическая Ассоциация (АДА) с целью согласования собственных рекомендаций и улучшения клинической практики опубликовали совместное заявление по научно обоснованным путям первичной профилактики ССЗ у больных с СД.
Наличие СД в настоящее время (группа экспертов по лечению взрослых III – Adult Treatment Panel III) признано в качестве эквивалента сердечно-сосудистого риска для липидснижающей терапии. Сходный подход в рекомендациях ведущих организаций (АДА, Национального Института Сердца, Легких и Крови – NHLBI) применяется и при наличии артериальной гипертензии (АГ). Тем не менее, комплексная оценка риска ССЗ при СД чаще основывается на индивидуальных показателях, разработанных для больных с диабетом*, чем на счете риска в общей популяции**.
Рекомендации по первичной профилактике ССЗ у больных СД.
I. Модификация образа жизни.
1. Контроль массы тела.
• Комплексные программы, затрагивающие изменения образа жизни, такие как снижение потребления жиров (<30% суточной энергии) и общего калоража, повышение регулярной физической активности, систематический контакт с пациентом могут привести к постепенной потере массы тела на 5–7% со снижением артериального давления.
• Для лиц с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) и сниженным содержанием липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) могут оказать пользу: улучшение контроля гликемии, умеренная потеря веса (на 5–7% от исходного), ограничение приема насыщенных жиров, повышение физической активности и умеренная замена углеводов (5–7%) на моно- и полиненасыщенные жиры.
2. Диета.
• Для снижения липопротеидов низкой плотности следует снизить потребление насыщенных жиров менее 7% энергетической потребности, холестерина – менее 200 мг в сутки, транс-ненасыщенных жирных кислот – менее 1% энергии.
• Общее потребление калорий следует отрегулировать с учетом массы тела.
• Общее потребление жиров должно составлять 25–35% от суточного калоража и состоять, главным образом, из моно- и полиненасыщенных жиров.
• Достаточное употребление пищевых волокон (14 г на 1000 кал) может оказаться эффективным.
• Если пациент не желает полностью прекращать прием алкоголя, ежедневное его употребление должно составлять не более 1 дозы (drink) для взрослой женщины и не более 2 доз для взрослого мужчины (где, 1 drink – 12 унций пива, или 4 унции вина, или 1,5 унции дистиллированного спирта; унция – 28,3 г). Алкоголь увеличивает потребление калорий и уровень ТГ, поэтому у больных с ожирением и гипертриглицеридемией его прием должен быть минимальным.
• У лиц с нормальным и повышенным артериальным давлением (АД) снижение потребления натрия может снизить его уровень. Целевое потребление натрия – 1200–2300 мг в сутки, что эквивалентно 3000–6000 мг хлорида натрия.
3. Физическая активность.
• Еженедельное использование аэробной физической нагрузки умеренной интенсивности не менее 150 минут или, по крайней мере, 90 минут интенсивной физической нагрузки рекомендуется для улучшения контроля гликемии, снижения и поддержания массы тела, уменьшения риска ССЗ. Физическая нагрузка должна быть распределена не менее чем на 3 дня при не более чем 2 последовательных днях без физической активности.
• Для долгосрочного поддержания максимальной потери массы тела может оказаться полезной более выраженная физическая активность: 7 часов умеренной или интенсивной аэробной нагрузки в неделю.
II. Артериальное давление.
• АД должно быть измерено при каждом визите больного СД. У пациентов с систолическим АД ≥ 130 мм рт. ст. или диастолическим АД ≥ 80 мм рт. ст. повышение АД должно быть подтверждено при последующем измерении в другой день.
• Пациенты с диабетом должны получать терапию до достижения уровня систолического АД < 130 мм рт. ст. и диастолического АД < 80 мм рт. ст.
• Пациенты с систолическим АД от 130 до 139 мм рт. ст. или диастолическим АД от 80 до 89 мм рт. ст. должны начать модификацию образа жизни. Если целевые цифры АД не достигнуты (максимум через 3 месяца) показана медикаментозная терапия.
• Больным с систолическим АД ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическим АД ≥ 90 м рт. ст. должна назначаться медикаментозная терапия в дополнение к мерам по модификации образа жизни.
• Все больные СД должны получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Другие классы антигипертензивных препаратов с доказанной профилактической эффективностью у диабетиков (β-блокаторы, тиазидные диуретики, антагонисты кальция) должны быть добавлены для достижения целевого АД.
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков функция почек и калия сыворотки крови должны мониторироваться первые 3 месяца, а при их стабильности – возможно, каждые 6 месяцев.
• Для достижения целевого АД большинству пациентов требуется комбинированная терапия. У пожилых больных снижение АД должно достигаться постепенно.
• По клиническим показаниям у больных СД с АГ АД должно измеряться и в ортостазе.
• Больные, не достигшие целевых цифр АД, должны направляться к врачу-специалисту по АГ.
III. Липиды.
• У взрослых больных уровень липидов должен быть измерен, по крайней мере, ежегодно или чаще, если преследуется достижение целевых значений. У лиц моложе 40 лет с низкими показателями липидов (ЛПНП < 100 мг/дл, ЛПВП > 50 мг/дл, ТГ < 150 мг/дл) исследование может проводиться каждые 2 года.
• Модификация образа жизни должна быть первой ступенью у всех пациентов. Больные должны сфокусировать внимание на снижении потребления насыщенных жиров и холестерина, снижении массы тела (если показано), повышении потребления пищевых волокон и физической активности, поскольку эти вмешательства доказали свою эффективность в улучшении липидного профиля при СД.
• У лиц старше 40 лет без явного ССЗ, но с 1 или более основным фактором риска, целевым уровнем ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Если используются липидснижающие препараты, должна быть получена редукция ЛПНП, по крайней мере, на 30–40%. Если исходный уровень ЛПНП < 100 мг/дл, назначение статинов должно быть основано на оценке факторов риска и клинической оценке. Главными факторами риска в этой ситуации являются: курение, АГ или антигипертензивная терапия, низкий уровень ЛПВП (< 40 мг/дл), семейный анамнез преждевременной коронарной болезни сердца (КБС): у мужчин первой степени родства в возрасте ≤ 55 лет, у женщин первой степени родства – ≤ 65 лет.
• У лиц с СД в возрасте моложе 40 лет без явной КБС, но с факторами ее риска (по клинической оценке или по расчету на калькуляторе риска*) целевой уровень ЛПНП составляет < 100 мг/дл, и липидснижающие средства должны назначаться, если модификация образа жизни не приводит к этой цели.
• АСА и АДА предлагают несколько различающиеся подходы к регулированию уровней ЛПВП и ТГ. Эксперты АСА у лиц с уровнем ТГ от 200 до 499 мг/дл, снижение холестерина неЛПВП (общий холестерин минус ЛПВП) ≤ 130 мг/дл является вторичной целью (после снижения ЛПНП, прим. medmir.com). Если уровень ТГ ≥ 500 мг/дл, то назначаются фибраты или ниацин. Терапия, направленная на снижение ЛПНП, начинается после снижения ТГ. По возможности следует достигать уровня холестерина неЛПВП ≤ 130 мг/дл. Эксперты АДА предлагают снижать уровень ТГ до менее 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и повышать ЛПВП более 40 мг/дл (1,15 ммоль/л). У женщин целевые уровни ЛПВП – на 10 мг/дл выше (>50 мг/дл).
• Комбинированная липидснижающая терапия (например, статин плюс фибрат или ниацин) может оказаться необходимой для достижения целевых уровней липидов. Однако эффективность такого вмешательства в профилактике клинических событий и безопасности не изучена.
IV. Табакокурение.
• У каждого пациента с СД необходимо уточнить статус курильщика.
• Каждому больному СД следует советовать бросить курение табака.
• Следует оценить готовность бросить курить.
• Следует помогать пациенту бросить курить с помощью рекомендаций и разработки плана действий.
• Наблюдение за пациентом, направление на специальные программы, назначение фармакотерапии (например, заместительная терапия никотином или бупропион) при необходимости должны также использоваться.
V. Антитромбоцитарные препараты.
• Аспирин (от 75 до 162 мг в сутки) должен быть рекомендован в качестве первичной профилактики больным с диабетом, которые имеют повышенный сердечно-сосудистый риск (в возрасте старше 40 лет или при наличии дополнительных факторов: семейный анамнез КБС, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия).
• Лица с аллергией к аспирину, склонностью к кровотечениям, сопутствующей антикоагулянтной терапией, недавним желудочно-кишечным кровотечением и клинически активным поражением печени не являются кандидатами для назначения аспирина. Другие антиагреганты могут служить альтернативой аспирину у пациентов высокого риска.
• Терапия аспирином не должна рекомендоваться больным моложе 21 лет из-за риска развития синдрома Рейе. Эффективность аспирина у лиц моложе 30-летнего возраста не изучена.
VI. Контроль гликемии.
• Общая цель контроля гликемии – достижение уровня гликозилированного гемоглобина А1с < 7%.
• У отдельных больных возможно снижение А1с до нормальных значений (< 6%) без риска существенной гипогликемии.
VII. СД типа 1.
• В настоящее время все рекомендации, указанные выше для больных с СД 2 типа являются, по-видимому, подходящими и для больных с СД 1 типа.
Заключение.
В данном совместном заявлении эксперты АСА и АДА предприняли попытку представить и систематизировать доказанные вмешательства для первичной профилактики ССЗ у больных с СД. Агрессивная модификация образа жизни может уменьшить или задержать назначение медикаментозной терапии. Тем самым, соответствующие и своевременные вмешательства будут снижать риск ССЗ, что позволит пациентам с СД иметь более здоровую и продолжительную жизнь.
Источник.
Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus. A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. January 2/9, 2007;115:114-126

Ренопротективный эффект алискирена при диабете

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:13:53 +0000

В развитых странах диабетическая нефропатия (ДН) остается ведущей причиной развития конечной стадии заболевания почек. Поэтому актуальным является развитие стратегий, направленных на профилактику поражения почек у больных сахарным диабетом (СД) или, по крайней мере, на замедление прогрессирования ДН. В испытании Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) оценивалась потенциальная ренопротективная способность прямого ингибитора ренина алискирена* у больных СД 2 типа с артериальной гипертензией (АГ) и ДН, которые уже получали максимально рекомендованную дозу лозартана и оптимальную антигипертензивную терапию.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание AVOID
проводилось в 150 центрах 15 стран, в том числе России. Включались больные СД в возрасте от 18 до 85 лет, имеющие АГ и ДН. ДН определялась как отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи (альбумин-креатининовый коэффициент; АКК) > 300 мг/г или >200 мг/г у больных, уже получающих целевую блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Критерии исключения: АКК >3500 мг/г, рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела, хроническая инфекция мочевыводящих путей, уровень калия сыворотки крови >5,1 ммоль/л, тяжелая АГ, основные сердечно-сосудистые заболевания за предшествующие 6 месяцев.
Потенциальные участники (n=805) включались в 3-месячный открытый вводный период, во время которого все блокаторы РААС, кроме бета-блокаторов, отменялись, и назначалась максимально рекомендованная ренопротективная доза лозартана 100 мг в сутки плюс дополнительная (если требовалась) антигипертензивная терапия до достижения оптимального артериального давления (АД) <130/80 мм рт. ст. Оставшиеся после вводного периода 599 пациентов были рандомизированы в группу алискирена и плацебо. В группе алискирена препарат назначался в дозе 150 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев с последующим увеличением до 300 мг один раз в сутки еще на 3 месяца. Во время испытания больные получали их обычную терапию СД и любые антигипертензивные средства, кроме ингибиторов РААС. Диетических ограничений соли и белка не требовалось.
Первичной конечной точкой был процент редукции АКК через 24 недели, т.е. к концу испытания, в группе алискирена по сравнению с контролем.
Результаты.
Исходные демографические, клинические и биохимические характеристики в группах были сопоставимы. Средний возраст участников составил около 60 лет, примерно 70% были мужчины, средняя длительность СД – около 14 лет. Одинаковое число пациентов получали сахароснижающие, липидснижающие препараты и аспирин. За время наблюдения средний уровень гликозилированного гемоглобина в группе алискирена оставался стабильным (8,0%) и несколько увеличился в группе плацебо (8,1%). Дополнительными антигипертензивными средствами чаще выступали антагонисты кальция (более 50%), бета-блокаторы (около 40%), тиазидовые диуретики (около 33%), петлевые диуретики (около 30%), альфа-блокаторы (около 15%). Среднее АД за время испытания в группе алискирена было незначительно ниже – на 2/1 мм рт. ст. (р=0,07 для систолического; р=0,08 для диастолического АД).
К концу испытания АКК в группе алискирена оказался на 20% ниже, чем в группе плацебо (95% доверительный интервал [ДИ] 9–30; р<0,001). После поправки на изменение АД в ходе исследования редукция АКК в группе алискирена оставалась достоверно на 18% ниже, чем в контроле (95% ДИ 7–28; р=0,002). При этом снижение АКК >50% по альбуминурии в сравнении с исходной отмечено у 24,7% пациентов группы алискирена против 12,5% больных контрольной группы (р<0,001). Редукция АКК (в ночной моче) зарегистрирована уже через 12 недель испытания (на дозе алискирена 150 мг в сутки) – на 11% в сравнении с плацебо (р=0,02), которая сохранялась и через 24 недели (разница с плацебо – 18%; р=0,009 или 17% после поправки на динамику АД; р=0,02).
Среднее снижение СКФ за время испытания составило 2,4 мл/мин/1,73 м2 (95% ДИ 1,1–3,7) в группе алискирена против 3,8 мл/мин/1,73 м2 (95% ДИ 2,5–5,1) в группе плацебо (р=0,07).
Не отмечено существенных межгрупповых различий по частоте всех побочных реакций (66,8% в группе алискирена против 67,1% в контроле) и по числу серьезных побочных событий (9,0% против 9,7% соответственно). Всего у 14 пациентов (4,7%) в группе алискирена зафиксировано, по крайней мере, одно значение калиемии ≥ 6,0 ммоль/л в сравнении с 5 пациентами (1,7%) в контроле (р=0,06). Однако следует отметить, что у 9 из 14 больных, получавших алискирен, исходный уровень калия сыворотки крови был ≥ 5,1 ммоль/л (т.е. соответствовал критерию исключения из испытания).
Выводы.
В испытании AVOID показано, что терапия прямым ингибитором ренина алискиреном в дозе 300 мг в сутки вызывает снижение альбуминурии у больных СД 2 типа с АГ и протеинурией, которые уже получают максимальную рекомендованную ренопротективную дозу лозартана и оптимальную антигипертензивную терапию. При этом выраженная редукция альбуминурии (>50%) отмечалась в 2 раза чаще при лечении алискиреном, чем в группе плацебо, а эффективность ингибитора ренина не зависела от уровня системного АД. Более того, терапия алискиреном в сравнении с контролем сопровождалась трендом к замедлению снижения функции почек, оцененной по СКФ.
Источник.
Parving H.-H., Persson F., Lewis J.B. et al. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. June 5, 2008;358:2433-46.

Комбинированная ренопротекция рамиприлом и телмисартаном

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:12:32 +0000

Установлено, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают антипротеинурический эффект. В недавнем мета-анализе небольших и относительно краткосрочных испытаний показано, что комбинация ИАПФ и БРА в большей степени, чем монотерапия, снижает уровень протеинурии [1]. С другой стороны, комбинированная терапия может вызывать более частые, чем монотерапия ИАПФ или БРА, побочные реакции, например, острую почечную недостаточность (ОПН) и гиперкалиемию [2]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание полных доз ИАПФ, БРА и их комбинации у пациентов высокого сосудистого риска – ONTARGET *(ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), выполнили запланированный анализ долгосрочных почечных исходов.
Методы и ход исследования.
В испытание включались пациенты в возрасте 55 лет и старше с установленными атеросклеротическими заболеваниями или сахарным диабетом с поражением внутренних органов. Исключались больные со стенозом главных почечных артерий, уровнем креатинина > 265 мкмоль/л, неконтролируемой артериальной гипертензией (>160/100 мм рт. ст).
26019 участников были отобраны для вводного 3–4 недельного периода, во время которого они простым слепым способом принимали телмисартан (Т) в дозе 80 мг сутки, рамиприл (Р) в дозе 10 мг в сутки или их комбинацию (Т+Р) в дозах 40 и 5 мг в сутки соответственно. После исключения лиц с плохой приверженностью к терапии, отказавшихся от исследования, с гипотензией, гиперкалиемией и повышением креатинина, умерших и выбывших по другим причинам, 25620 пациентов были рандомизированы на двойной слепой прием Т (80 мг в сутки; n=8542), Р (10 мг в сутки; n=8576) и Т+Р (80 и 10 мг в сутки соответственно; n=8502).
Клинические исходы прослеживались через 6 недель от рандомизации и далее каждые 6 месяцев до окончания исследования, которое в среднем продолжалось 56 месяцев. Креатинин сыворотки крови измерялся исходно, через 6 недель, 2 года и в конце исследования. Отношение альбумин мочи/креатинин исследовалось исходно, через 2 года и при предпоследнем визите. Значения между 3,4 и 33,9 мг/ммоль расценивались как микроальбуминурия, ≥ 33,9 мг/ммоль – как макроальбуминурия.
Первичным конечным исходом данного анализа была комбинация назначения диализа (острого или хронического), трансплантации почки, удвоения уровня креатинина и смерти. Вторичными исходами служила комбинация начала любого диализа и удвоения креатинина, а также изменение рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитие альбуминурии (вновь выявленных микро- или макроальбуминурии).
Результаты.
Исходно уровень креатинина составил 93,7±22,8 мкмоль/л, СКФ – 73,6±19,6 мл/мин/1,73 м2. СКФ менее 60 /мин/1,73 м2 отмечена у 6157 пациентов, в том числе менее 30 /мин/1,73 м2 – у 263 больных.
Частота первичного комбинированного конечного исхода в группах Т и Р была сопоставимой: 13,4% против 13,5% соответственно (отношение рисков [ОР] – 1,00; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,92–1,09; р=0,968); но выше в группе Т+Р – 14,5% (ОР – 1,09; 95% ДИ – 1,01–1,18; р=0,037 против Р). Частота диализа и удвоения креатинина (вторичная точка) также была одинакова в группах монотерапии БРА и ИАПФ (2,21% против 2,03% соответственно; ОР – 1,09; 95% ДИ – 0,89–1,34) и выше в группе комбинированной терапии (2,49%; ОР – 1,24; 95% ДИ – 1,01–1,51; р=0,038 против Р). Отмечено 162 случая начала диализа, в том числе 61 по поводу ОПН. Если частота хронического диализа между группами не различалась, то случаев острого диализа было больше в группе Т+Р (ОР – 2,19; 95% ДИ – 1,13–4,22; р=0,02 против Р).
Во всех подгруппах участников Т и Р оказали сходный эффект на первичные почечные исходы. Комбинированная терапия не продемонстрировала четкого превосходства даже у пациентов наибольшего риска: у больных с явной диабетической нефропатией, при артериальной гипертензии и диабете, при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Однако при комбинации ИАПФ+БРА был отмечен тренд к худшим исходам у пациентов с низким почечным риском, например у лиц без гипертензии или диабета. Кроме того, больше участников группы Т+Р прекратили терапию из-за симптомов артериальной гипотензии (406 против 229 в группе Т и 149 в группе Р). Также при комбинированной терапии чаще отмечались нарушения функции почек: 13,5% против 10,6% при приеме Т и 10,2% при приеме Р (ОР – 1,33; р<0,0001 против Р); в том числе как причина отмены терапии: 1,1% против 0,8% в группе Т и 0,7% в группе Р (ОР – 1,58; р<0,005 против Р). Снижение СКФ за время испытания было сопоставимым в группах Т и Р (-4,12 мл/мин/1,73 м2 против -2,82 мл/мин/1,73 м2), но было более выраженным в группе Т+Р (-6,1 мл/мин/1,73 м2; р<0,0001).
При анализе суррогатных вторичных конечных точек выявлено, что частота развития микро- и/или макроальбуминурии была сопоставимой в группах Т и Р (11,1% и 11,7%; ОР – 0,94; р=0,119), но оказалась ниже в группе Т+Р (10,4%; ОР – 0,88; р=0,003 против Р). Среди участников с исходной микроальбуминурией прогрессирование в макроальбуминурию было реже при комбинированной терапии (1,61%) и приеме Т (1,77%), чем в группе Р (2,12%; ОР – 0,83; р=0,114 для сравнения Т против Р; р=0,019 для сравнения Т+Р против Р).
Выводы.
У пациентов высокого сосудистого риска БРА Т оказал сопоставимый с ИАПФ Р ренопротективный эффект. Хотя комбинированная терапия Т+Р уменьшала частоту развития альбуминурии в большей степени, чем монотерапия Т или Р, ее влияние в отношении основных почечных исходов оказалось менее благоприятным. Более того, не получено доказательств большей эффективности комбинированной терапии в какой-либо подгруппе участников испытания.
Источники.
Mann J.F.E., Schmieder R.E., McQueen M. et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study):a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. August 16, 2008; 372: 547–53

Антигипертензивная терапия при хроническом гемодиализе

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:11:43 +0000

Пациенты, получающие хронический гемодиализ, имеют очень высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Ежегодно умирает от 10% до 20% таких больных, почти половина из них – от сердечно-сосудистой причины. Хотя пациенты на гемодиализе часто имеют повышенное артериальное давление (АД), эффективность и безопасность антигипертензивной терапии у них не определена. Для оценки пользы и риска антигипертензивного лечения среди больных, получающих хронический гемодиализ, д-р Heerspink H.J.L. et al. выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Поиск литературных источников, опубликованных до ноября 2008 г., был проведен в Medline, Embase и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. Включались РКИ, изучавшие антигипертензивные средства в сравнении с плацебо или обычной терапией и доложившие сердечно-сосудистые события, общую и сердечно-сосудистую смертность.
Выявлено 7 РКИ (n=1571), сообщившие о 495 сердечно-сосудистых событиях, и одно РКИ (n=108), доложившее отношение рисков (ОР) для сравнения антигипертензивной терапии с плацебо. 5 РКИ были плацебо контролируемыми. В 3 РКИ изучались блокаторы рецепторов ангиотензина II, в 2 РКИ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в 2 РКИ – карведилол, в одном – амлодипин. 3 РКИ включали только пациентов с установленным диагнозом артериальной гипертензии, в остальных – с артериальной гипертензией и без нее. Продолжительность наблюдения варьировала от 12 до 36 месяцев.
Исходные средние уровни систолического АД в различных РКИ колебались от 134 до 155 мм рт. ст., диастолического АД – от 75 до 93 мм рт. ст. За время наблюдения в группе антигипертензивной терапии в сравнении с контролем систолическое АД было ниже на 4,5 мм рт. ст., диастолическое АД – на 2,3 мм рт. ст. Частота всех сердечно-сосудистых событий в группе активного лечения оказалась значительно ниже, чем в контроле (ОР – 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,55–0,92; р=0,009). По данным 7 РКИ (n=1571) антигипертензивная терапия сопровождалась меньшим риском общей смертности (ОР – 0,80; 95% ДИ 0,66–0,96; р=0,014) и сердечно-сосудистой смертности (ОР – 0,71; 95% ДИ 0,50–0,99; р=0,044). По данным 5 РКИ, доложивших частоту досрочного прекращения лечения, число больных, отказавшихся от антигипертензивной терапии, было низким и не отличалось от контрольной группы.
Таким образом, заключают авторы, для профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности антигипертензивное лечение должно быть назначено всем пациентам, получающим хронический гемодиализ. Ученые рассчитали, что при ежегодном уровне смертности 10% назначение антигипертензивной терапии диализным больным будет предотвращать 2 из 10 случаев смерти, что значительно более эффективнее любых других рутинных вмешательств.
Источник.
Heerspink H.J.L., Ninomiya T., Zoungas S. et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. March 21, 2009; 373: 1009–15

Лекарства повышают смертность больных диабетом!

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:10:23 +0000

Национальный Институт Сердца, Легких и Крови (National Heart, Lung, and Blood Institute; NHLBI) выпустил пресс-релиз, в котором заявил о досрочном прекращении ветви интенсивного гликемического контроля текущего североамериканского испытания ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [1]. В 77 центрах США и Канады в это рандомизированное испытание был включен 10251 пациент с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 40 до 82 лет при наличии не менее 2 факторов сердечно-сосудистого риска или уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии [2]. Цель испытания – оценка эффективности терапии, направленной на интенсивный контроль гликемии и артериального давления, а также на повышение холестерина липопротеидов высокой плотности и снижение триглицеридов. Первичная конечная точка – развитие первого основного сердечно-сосудистого события, в частности смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатального инфаркта миокарда и инсульта. 5128 участников получали сахароснижающую терапию препаратами, одобренными FDA, для достижения целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) <6,0%. 5123 пациента получали стандартное лечение с поддержанием HbA1c на уровне 7,0–7,9%. В соответствии с дизайном 2×2 в каждой группе участники также разделялись на прием фибрата в дополнение к статину против монотерапии статином (Lipid Trial) и на применение более интенсивной гипотензивной терапии с целевым уровнем систолического АД < 120 мм рт. ст. против целевого уровня АД < 140 мм рт. ст. (Blood Pressure Trial). Запланированный срок окончания испытания – июнь 2009 г.; продолжительность периода наблюдения – от 4 до 8 лет (в среднем – 5,6 года).
После того, как промежуточный анализ показал большую смертность среди участников интенсивного контроля гликемии (257 случаев против 203 в группе стандартной терапии; разница – 3 смерти на 1000 пациентов в год), Комитет по Мониторингу Данных и Безопасности рекомендовал перевод всех участников на менее интенсивную гипогликемическую терапию. Предварительный анализ не смог выявить достоверной связи увеличенной смертности с каким-либо конкретным сахароснижающим препаратом (в том числе, с розиглитазоном) или их комбинацией. Испытания эффективности более интенсивной липидснижающей и гипотензивной терапии продолжаются.
«Хотя мы остановили эту часть испытания, все его участники будут продолжать менее интенсивную стандартную терапию. Кроме того, мы продолжим контролировать здоровье всех пациентов, выяснять основные причины обнаруженных фактов и продолжать другие важные исследования в пределах ACCORD», – заявила Elizabeth G. Nabel, директор NHLBI. По этому поводу директор Отделения Диабета, Эндокринологии и Метаболических Заболеваний Национального Института Диабета, Питания Заболеваний Почек Judith Fradkin сказала: «Хотя данные, полученные в испытании ACCORD, являются важными, это не должно повлиять на терапию большинства больных с диабетом 2 типа, поскольку в настоящее время мало пациентов с диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском получают столь интенсивное лечение, которое тестировалось в этом испытании. Пациенты с диабетом никогда не должны изменять их лечебный план и целевые уровни терапии без консультации с лечащим врачом».
Источники.
1. Пресс-релиз NHLBI:
For Safety, NHLBI Changes Intensive Blood Sugar Treatment Strategy in Clinical Trial of Diabetes and Cardiovascular Disease. February 6, 2008

Тиотропиум увеличивает сердечно-сосудистый риск

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:09:32 +0000

В настоящее время ингаляционные М-холиноблокаторы (ИХБ), особенно тиотропиума бромид, широко используются при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) для снижения риска обострения заболевания, улучшения функции легких и качества жизни [1–5]. Хотя в объединенном анализе небольших и краткосрочных исследований терапевтический профиль тиотропиума был признан безопасным [6], риск сердечно-сосудистых осложнений при применении ИХБ, особенно длительном, остается не изученным. В этой связи S.Singh et al. выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для выяснения риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у больных ХОБЛ при использовании ипратропиума и тиотропиума в сравнении с контролем.
Методы и ход исследования.
Систематический поиск РКИ, опубликованных на английском языке до 19 марта 2008 г., был проведен в базах данных MEDLINE, Кокрановской базе систематических обзоров, на веб-сайтах FDA и европейских надзорных органов, регистрах РКИ производителей ИХБ. В мета-анализ включались исследования, соответствующие следующим критериям: 1) проводившие рандомизацию в группу ИХБ с наблюдением не менее 30 суток; 2) включавшие пациентов ХОБЛ любой степени тяжести; 3) сравнивавшие ИХБ с контролем (плацебо или другой активной терапией); 4) сообщившие о частоте основных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины). РКИ, включавшие больных бронхиальной астмой, из анализа исключались.
Первичной конечной точкой мета-анализа была комбинация нефатального ИМ, нефатального инсульта (в т.ч. транзиторной ишемической атаки), сердечно-сосудистой смерти (включая внезапную смерть). Вторичной конечной точкой определялась смерть от любой причины.
Статистическая гетерогенность между исследованиями оценивалась по критерию I2 statistic. Его величина ≥50% демонстрировала высокий уровень гетерогенности данных.
Результаты.
В результате поиска выявлено 17 РКИ, включивших 14 783 пациента ХОБЛ. В группы ИХБ было рандомизировано 7472 пациента, в группы контроля – 7311 больных. В 12 РКИ изучался тиотропиум, в 5 – ипратропиум. В 9 РКИ ИХБ сравнивались с плацебо, в остальных – с сальметеролом, комбинацией сальметерола с флутиказоном, албутеролом. 5 РКИ имели срок наблюдения от 48 недель до 5 лет, 12 РКИ – от 6 до 26 недель. В большинстве исследований включались пациенты с объемом форсированного выдоха за 1 с <50% от должного, в одном РКИ – <75% от должного. Все исследования имели двойной слепой дизайн. Адекватное маскирование испытания отмечено в 4 РКИ и неопределенное – в 13 РКИ. Частота выбывания из исследования варьировала от 6,1% до 42%, потеря участников из наблюдения – от 0% до 3,4%.
Применение ИХБ сопровождалось статистически значимым повышением риска основных сердечно-сосудистых событий (первичной конечной точки): 1,8% против 1,2% в контроле (относительный риск [ОР] – 1,58; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,21–2,06; р<0,001) без гетерогенности данных между РКИ (I2=0%). В том числе авторы отметили увеличение риска ИМ (по данным 11 РКИ (n=10 598) – 1,8% против 0,8% в контроле; ОР – 1,53; 95% ДИ 1,05–2,23; р=0,03; I2=0%) и смерти от сердечно-сосудистой причины (по данным 12 РКИ (n=12 376) – 0,9% против 0,5% в контроле; ОР – 1,80; 95% ДИ 1,17–2,77; р=0,008; I2=0%). Напротив, по данным 7 РКИ (n=9251), терапия ИХБ не приводила к достоверному увеличению риска инсульта (0,5% против 0,4% в контроле; ОР – 1,46; 95% ДИ 0,81–2,62; р=0,20; I2=0%) и общей смертности (2,0% против 1,6% в контроле; ОР – 1,26; 95% ДИ 0,99–1,61; р=0,06; I2=2%).
При анализе только 5 РКИ (n=7267) с длительным (>6 месяцев) периодом наблюдения повышенный сердечно-сосудистый риск в группах ИХБ сохранялся: 2,9% против 1,8% в контроле; ОР – 1,73; 95% ДИ 1,27–2,36 (р<0,001; I2=0%). Напротив, в 12 РКИ (n=7516) с коротким периодом наблюдения терапия ИХБ не приводила к увеличению риска сердечно-сосудистых событий: 0,6% против 0,6% в контроле (ОР – 1,16; 95% ДИ 0,67–2,01; р=0,60; I2=0%). Частота первичной конечной точки также была выше, чем в контроле, в исследованиях тиотропиума (ОР – 2,12; 95% ДИ 1,22–3,67; р=0,008) и ипратропиума (ОР – 1,57; 95% ДИ 1,08–2,28; р=0,02).
При включении в мета-анализ 12 РКИ, сообщивших о частоте отдельных компонентов первичной конечной точки, частота сердечно-сосудистых событий оставалась выше в группах ИХБ (ОР – 1,63; 95% ДИ 1,22–2,16; р<0,001), также как и после исключения наиболее крупного и длительного исследования (ОР – 1,58; 95% ДИ 1,08–2,33; р=0,02; I2=0%).
Рассчитанный вред (number needed to harm; NNH) при лечении ИХБ составил 174 пациента в год для развития одного дополнительного (в сравнении с контролем) случая ИМ и 40 пациентов для развития смерти от сердечно-сосудистой причины.
Выводы.
По данным мета-анализа РКИ, применение ИХБ более 30 суток у пациентов ХОБЛ сопровождается достоверным 58% увеличением риска основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсульта), особенно в исследованиях с длительным периодом наблюдения. Однако для более адекватной оценки профиля сердечно-сосудистой безопасности ИХБ требуется проспективное достаточно мощное и продолжительное испытание. Возможно, что проводящееся сейчас исследование UPLIFT, оценивающее влияние тиотропиума на функцию легких и общую смертность пациентов с ХОБЛ, внесет определенную ясность в данный вопрос. До тех пор, лечащие врачи должны тщательно мониторировать своих пациентов, длительно принимающих ИХБ, а при новом назначении препаратов этой группы сопоставлять их симптоматическую эффективность с потенциальным долгосрочным сердечно-сосудистым риском.
Источник.
Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D. Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. September 24,2008;300(12):1439-1450

Розиглитазон опасен … особенно для пожилых

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:08:16 +0000

В последнее время появились сообщения о том, что тиазолидиндионы (ТЗД) розиглитазон и пиоглитазон увеличивают риск застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и инфаркта миокарда (ИМ)*. Тем не менее, ввиду недостаточной доказательной базы комитет US FDA высказался против снятия розиглитазона с рынка, хотя и ввел в противопоказания применение ТЗД у лиц с анамнезом ЗСН . Поскольку безопасность использования ТЗД в реальной клинической практике, особенно у пациентов пожилого возраста, не установлена, канадские ученые провели большое популяционное исследование типа «случай – контроль» для оценки связи между терапией ТЗД и основными сердечно-сосудистыми событиями.
Методы и ход исследования.
Ретроспективное когортное исследование было выполнено с использованием медицинских баз данных провинции Онтарио, в которой проживает более 12 млн. жителей, в том числе 1 457 408 лиц в возрасте 66 лет и старше. В исследование включались больные сахарным диабетом (СД), которым с апреля 2002 г. по март 2005 г. был назначен, по крайней мере, один пероральный сахароснижающий препарат. Пациенты, получавшие инсулин до намеченного времени начала исследования, из анализа исключались. Первичным исходом исследования была первая госпитализация по поводу ЗСН. Вторичными исходами служили ИМ и общая смертность. Клинические события были прослежены до 31 марта 2006 г. Риск основных событий оценивался среди больных, получавших ТЗД и другие сахароснижающие препараты, после сопоставления каждого «случая» 5 соответствующим (по возрасту, полу, длительности СД и анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний) «контролям».
Результаты.
Всего было выявлено 159 026 пациентов СД, получавших пероральные сахароснижающие препараты. Средний возраст участников составил 74,7 года, средний срок наблюдения – 3,8 лет. За этот срок отмечено 12 491 (7,9%) госпитализация по поводу ЗСН, 12 578 (7,9%) случаев ИМ и 30 265 (19%) смертей.
В сравнении с остальными сахароснижающими средствами монотерапия ТЗД была связана с повышенным риском ЗСН (78 случаев; отношение частот [rate ratio] – 1,60; р<0,001), ИМ (65 случаев; отношение частот – 1,40; р=0,02) и смерти (102 случая; отношение частот – 1,29; р=0,03). Применение ТЗД в составе комбинированной терапии также сопровождалось риском ЗСН (508 случаев; отношение частот – 1,31; р<0,001) и общей смертности (497 случаев; отношение частот – 1,24; р<0,001), но не ИМ (404 случая; отношение частот – 0,96; р=0,49).
Повышенный сердечно-сосудистый риск был, прежде всего, связан с приемом розиглитазона, поскольку очень немного больных принимали пиоглитазон. Монотерапия розиглитазоном достоверно увеличивала частоту ЗСН (на 43%), ИМ (на 76%) и общей смерти (на 47%). Статистически значимая связь между развитием ЗСН и монотерапией ТЗД (отношение частот – 1,70) и ТЗД в составе комбинированного лечения (отношение частот – 1,35) отмечена даже у лиц без анамнеза ЗСН.
В сравнении с ТЗД монотерапия метформином или производными сульфонилмочевины не приводила к повышенному риску ЗСН (отношение частот – 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,91–1,02) и ИМ (отношение частот – 1,00; 95% ДИ – 0,95–1,05), но сопровождалась меньшей общей смертностью (отношение частот – 0,54; 95% ДИ – 0,52 – 0,56; р<0,001).
Выводы.
В данном ретроспективном популяционном исследовании применение ТЗД, прежде всего розиглитазона, у больных СД престарелого возраста было связано с достоверно повышенным риском развития ЗСН, ИМ и общей смертности в сравнении с другими видами сахароснижающей терапии. Авторы рассчитали, что лечение ТЗД в течение 4 лет 34 пациентов приведет к развитию одного случая ЗСН, 26 пациентов – одного ИМ и 22 пациентов – одной смерти.
Полученные результаты подтверждают данные недавних клинических испытаний о том, что риск применения ТЗД может перевешивать их пользу даже у лиц без явной сердечно-сосудистой патологии. Необходимы дальнейшие исследования для оценки риска/эффективности ТЗД в целом и выяснения вопроса, связан ли сердечно-сосудистый риск с класс-эффектом или он специфичен для розиглитазона. До тех пор, решение о назначении ТЗД должно приниматься индивидуально с оценкой возможной пользы и вреда такой терапии, особенно у пациентов пожилого возраста, заключают авторы публикации.
Источник.
Lipscombe L.L., Gomes T., Lévesque L.E. et al. Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes. JAMA. December 12, 2007;298(22):2634-2643

Повышенный сердечно-сосудистый риск и розиглитазон

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:05:53 +0000

Несмотря на широкое использование пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) для терапии сахарного диабета (СД) 2 типа, остается не ясным, как различные представители этой группы влияют на долгосрочный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и общей смертности. Для ответа на этот вопрос американские ученые выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) ПСП: производных сульфонилмочевины 2-й генерации (СМ), бигуанидов, тиазолидиндионов и меглитинидов (meglitinides). Авторы предположили, что исходя из сопоставимого влияния на уровень гликогемоглобина (HbA1c) новые ПСП (тиазолидиндионы и меглитиниды) будут оказывать такой же эффект на сердечно-сосудистые исходы как более старые средства (метформин и производные СМ).
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ был выполнен в MEDLINE, EMBASE и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. Включались РКИ, проведенные у взрослых больных СД 2 типа и опубликованные до января 2006 г. Исключались исследования, оценивавшие комбинации трех и более ПСП, использовавшие производные СМ первой генерации и ингибиторы α-глюкозидазы, не доложившие о частоте общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости (прежде всего, инфаркта миокарда и инсульта) и смертности, с периодом наблюдения менее 3 месяцев и с количеством участников менее 40.
Мета-анализ был выполнен для сравнений между группами, изученными, по крайней мере, в 4 относительно однородных РКИ. Сравнивались следующие вмешательства: метформин против любого ПСП или плацебо/диеты; метформин против производного СМ, комбинированного с метформином; производное СМ против любой другой терапии; производное СМ против производного СМ в комбинации с метформином; розиглитазон против любой терапии; розиглитазон плюс метформин против метформина; пиоглитазон против любой терапии; меглитиниды против любой терапии. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ).
Результаты.
Отобрано 40 РКИ, большинство из которых было проведено в США или Великобритании. Средний возраст участников варьировал от 52 до 69 лет, исходный уровень HbA1c – от 6,2% (в крупном и самом продолжительном испытании UKPDS) до 10,2% в 2 небольших РКИ. В 27 исследованиях длительность наблюдения была менее 1 года. 28 РКИ были проведены при поддержке фармакологических компаний. В большинстве исследований сердечно-сосудистые исходы были доложены как побочные события, т.е. не были первичными или вторичными конечными точками, за исключением PROactive Study (2005) и UKPDS (1998).
Наиболее надежным оказался анализ сравнений метформина с другим ПСП или плацебо/диетой. По данным 9 РКИ (n=13 046) в группе метформина отмечен тренд к меньшей общей смертности (ОШ – 0,81; 95% ДИ 0,60–1,08); по данным 7 РКИ (n=11 986) – также недостоверно меньшая сердечно-сосудистая заболеваемость (ОШ – 0,85; 95% ДИ 0,69–1,05). Но по результатам 6 РКИ (n=11 385) терапия метформином сопровождалась достоверно меньшей сердечно-сосудистой смертностью (ОШ – 0,74; 95% ДИ 0,62–0,89).
Авторам не удалось обнаружить других статистически значимых ассоциаций для других ПСП в отношении изучаемых событий. Поскольку испытание UKPDS оказало наибольшее влияние на анализ эффективности производных СМ (ОШ сердечно-сосудистой заболеваемости – 0,89; 95% ДИ 0,71–1,11), ученые провели анализ с исключением данных этого РКИ. Тем не менее, результаты остались недостоверными, а ДИ стал значительно шире (ОШ – 0,72; 95% ДИ 0,41–1,28), демонстрируя существенное расхождение результатов остальных исследований. Такой же анализ был выполнен с учетом испытания PROactive Study, внесшего наибольший вклад в анализ эффективности пиоглитазона (ОШ сердечно-сосудистой заболеваемости – 0,88; 95% ДИ 0,78–1,00). Исключение этого РКИ не изменило достоверности объединенных данных, напротив, сделало их более неопределенными (ОШ – 0,86; 95% ДИ 0,57–1,31).
Единственным ПСП, терапия которым сопровождалась повышенным сердечно-сосудистым риском (ОШ > 1,0), оказался розиглитазон. Тем не менее, ни одно из рассчитанных ОШ не оказалось статистически значимым: ОШ сердечно-сосудистой заболеваемости – 1,68 (95% ДИ 0,92–3,06); ОШ сердечно-сосудистой смертности – 1,03 (95% ДИ 0,30–3,53); ОШ общей смертности – 1,21 (95% ДИ 0,39–3,77) – возможно из-за небольшой мощности и небольшого числа проведенных исследований.
Выводы.
Согласно результатам данного мета-анализа можно предположить, что в сравнении с другими ПСП метформин оказывает умеренный дополнительный кардиопротективный эффект. Напротив, использование розиглитазона, возможно, сопровождается повышенным сердечно-сосудистым риском, который, однако, не достиг статистической значимости.
Для того чтобы дать определенное заключение о клинической эффективности и риске ПСП, необходимо проведение крупных и долгосрочных клинических исследований с запланированными твердыми конечными точками сердечно-сосудистых событий, заключают авторы публикации.
Источник.
Selvin E., Bolen S., Yeh H.-C. et al. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review. Arch Intern Med. October 27,2008;168(19):2070-2080

Омега-3 жирных кислот защищает от атеросклероза

admin — Fri, 23 Oct 2009 08:04:28 +0000

Согласно эпидемиологическим исследованиям, смертность от коронарной болезни сердца (КБС) в Японии остается значительно ниже, чем в других развитых странах, несмотря на устойчивое и широкое распространение западного образа жизни в послевоенное время. Одними из вероятных объяснений данного факта могут быть традиционно высокое употребление в пищу рыбы и других морепродуктов (более 100 г в сутки) и генетические факторы, специфичные для японской популяции. В этой связи японские и американские ученые провели популяционное перекрестное исследование для оценки связи между уровнем омега-3 жирных кислот (ω-3 ЖК) в сыворотке крови и выраженностью атеросклероза в популяции японских мужчин (родившихся и живущих в Японии), американских японцев (родившихся и живущих в США в Гонолулу, Гавайи уже в 3–4 поколениях) и белых американцев.
В 2002–2006 гг. случайным образом было отобрано 281 японцев, 281 американских японцев и 306 белых американцев в возрасте от 40 до 49 лет без установленной сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 1 типа, других тяжелых заболеваний, злоупотребления алкоголем. У всех участников, помимо физикального обследования и опросника образа жизни, проводились лабораторные измерения липидов, глюкозы, инсулина, С-реактивного белка и жирных кислот сыворотки крови. ω-3 ЖК, получаемые с пищей из морепродуктов, определялись по сумме эйкозапентаеновой (20:5n-3), докозагексаеновой (22:6n-3) и докозапентаеновой (22:5n-3) кислот. Распространенность атеросклероза устанавливалась по уровню кальцификации коронарных артерий (ККА) по данным рентгеновской компьютерной томографии и толщины комплекса интима – медиа (ТИМ) сонных артерий по данным ультразвукового исследования.
Японцы имели, по крайней мере, сходный с остальными 2 популяциями профиль факторов сердечно-сосудистого риска, в частности уровень липидов. У них значительно чаще встречались артериальная гипертензия и курение, но реже – ожирение. У американских японцев в сравнении с белыми американцами чаще отмечались гипертензия, диабет, были выше уровни триглицеридов и глюкозы. При этом частота ожирения была сопоставимой.
По данным инструментального обследования японцы имели значительно меньшее развитие атеросклероза в сравнении с 2 другими популяциями. В частности, частота ККА составила 9,3% против 31,4% у американских японцев и 26,1% у белых американцев (оба р<0,01), ТИМ – 614 мкм против 720 мкм и 670 мкм соответственно (оба р<0,01), частота атеросклеротических бляшек в сонных артериях – 0% против 0,7% и 16,7% соответственно (оба р<0,01). Американские японцы в сравнении с белыми американцами имели сходный уровень ККА, но большую ТИМ (р<0,01). Даже после исключения лиц с сахарным диабетом, гипертензией и принимающих липидснижающие препараты, у американских японцев (n=185) отмечена большая ТИМ, чем у белых американцев (n=247): 711 мкм против 665 мкм (р<0,001), при недостоверно большей ККА: 26,6% против 21,1% (р=0,184).
По сравнению со всеми американцами уровень ω-3 ЖК у японцев был в 2 раза выше: 9,2% от всех ЖК против 4,8% у американских японцев и 3,9% у белых американцев (оба р<0,01). При этом у японцев выявлена достоверная обратная связь между уровнем ω-3 ЖК и ТИМ и обратный недостоверный тренд с ККА, которые сохранялись после поправки на другие традиционные факторы риска. Таких связей в популяциях американских японцев и белых не отмечено. С другой стороны, достоверность различий в частоте ККА и ТИМ между японцами и американцами исчезла только после коррекции на уровень ω-3 ЖК.
Таким образом, заключают исследователи, очень высокий уровень ω-3 ЖК может обладать антиатерогенным потенциалом, независимым от других традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Именно очень высокое потребление ω-3 ЖК с морепродуктами, но не генетические факторы, может объяснять низкую распространенность КБС в японской популяции. Необходимы долгосрочные испытания сопоставимого с японским потребления ω-3 ЖК с пищей или пищевыми добавками для проверки их профилактической эффективности в отношении атеросклероза и КБС в частности.
Источник.
Sekikawa A., Curb D., Ueshima H. et al. Marine-Derived n-3 Fatty Acids and Atherosclerosis in Japanese, Japanese-American, and White Men. A Cross-Sectional Study. J Am Coll Cardiol. August 5,2008;52:417–24

Бозентан эффективен при легочной гипертензии

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:57:50 +0000

У больных артериальной легочной гипертензией (ЛГ) антагонист рецепторов эндотелина А и В бозентан (bosentan) уже продемонстрировал свою эффективность в отношении замедления клинического ухудшения, улучшения физической работоспособности и показателей гемодинамики. Однако большинство изученных пациентов находились в выраженной стадии заболевания, соответствующих III–IV функциональным классам (ФК) по классификации ВОЗ. В исследовании EARLY (endothelin antagonist trial in mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension) проверялась эффективность бозентана у пациентов с легкой симптомной ЛГ II ФК по ВОЗ.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание EARLY проводилось в 52 центрах 21 страны. Включались больные в возрасте старше 12 лет с диагнозом идиопатической ЛГ, семейной ЛГ, ЛГ, связанной с ВИЧ инфекцией, приемом анорексигенных препаратов, дефектом межпредсердной перегородки (< 2 см в диаметре) или межжелудочковой перегородки (< 1 см в диаметре), открытым артериальным протоком, заболеваниями соединительной ткани или аутоиммунной патологией. Кроме II ФК по ВОЗ, критериями вхождения были: дистанция 6-минутной ходьбы менее 80% от должной или менее 500 м в сочетании с индексом одышки по Боргу (Borg dyspnoea index) 2 балла и более и легочным сосудистым сопротивлением ≥ 320 дин/с/см5.
Во время исследования прием всех препаратов, одобренных для лечения ЛГ, включая простаноиды и другие антагонисты рецепторов эндотелина, запрещался. Поскольку ингибитор фосфодиэстеразы-V силденафил* был одобрен к применению при ЛГ во время хода испытания, в протокол была внесена поправка, разрешающая его использование. Также дозволялся прием антикоагулянтов и антагонистов кальция, если они принимались не менее 1 месяца до испытания, и дозы в течение испытания оставались стабильными.
Пациенты были рандомизированы в группу бозентана (начальная доза – 62,5 мг внутрь дважды в сутки в течение 4 недель с титрованием до 125 мг дважды в сутки у больных с массой тела ≥40 кг) и в группу плацебо. Длительность испытания составила 6 месяцев. Первичными конечными точками исследования были: 1) легочное сосудистое сопротивление через 6 месяцев терапии (выраженное в процентах к исходному); 2) изменение дистанции 6-минутной ходьбы через 6 месяцев испытания. Легочное сосудистое сопротивление рассчитывалось по формуле: (среднее давление в легочной артерии – давление заклинивания в легочной артерии) × 80 / сердечный выброс. Вторичные конечные точки: время до клинического ухудшения; динамика ФК по ВОЗ, индекса одышки Борга, общего легочного сопротивления, среднего давления в легочной артерии, сердечного индекса, насыщения кислорода в венозной крови.
Результаты.
Всего рандомизировано 185 пациентов: 93 – в группу бозентана, 92 – в группу плацебо. Средний возраст участников составил около 45 лет. Идиопатическая ЛГ отмечена у примерно 60% больных, врожденные пороки сердца – у 17%, заболевания соединительной ткани – у 17%. Силденафил получали примерно 15% человек в каждой группе. 22 пациента прекратили прием препаратов изучения. Через 20 недель испытания 90% больных принимали бозентан. через 24 недели – 86%.
Анализ первой первичной конечной точки выполнен у 168 участников (80 в группе бозентана и 88 в группе контроля). За 6 месяцев исследования легочное сосудистое сопротивление при терапии бозентаном составило 83,2% от исходного уровня против 107,5% в группе плацебо (разница -22,6%; 95% доверительный интервал [ДИ] от -33,5 до -10,0; р<0,0001 в пользу бозентана). Подобная тенденция отмечена в подгруппах больных, принимавших и не принимавших силденафил (соответственно: -20,4%; 95% ДИ -43,9–13,0; р=0,0478; -23,1%; 95% ДИ -35,1–-8,9; р<0,0001).
Динамика дистанции 6-минутной ходьбы оценена у 177 пациентов. Средняя дистанция в группе бозентана увеличилась на 11,2 м (95% ДИ от -4,6 до 27,0) и снизилась на 7,9 м в контрольной группе (95% ДИ -24,3–8,5). Тем не менее различия между группами не достигли статистической значимости (разница – 19,1; 95% ДИ -3,6–41,8; р=0,758), также как среди принимавших силденафил (р=0,8551) и не принимавших его (р=0,0795). Сходная динамика первичных конечных точек прослежена у больных первичной ЛГ и другими причинами ЛГ, хотя исследование не имело достаточной мощности для оценки подгрупп.
В группе бозентана в сравнении с контролем отмечена бóльшая задержка до развития ухудшения заболевания (р=0,0114), меньшая частота прироста ФК по ВОЗ (3,4% против 13,2%; р=0,0285), лучшие показатели динамики гемодинамических параметров (давление в легочной артерии: -2,7 мм рт. ст. против 3,0 мм рт. ст.; р<0,001; сердечный индекс: 0,09 л/мин/м2 против -0,15 л/мин/м2 ; р=0,025; сатурация кислорода в венозной крови: 1,2% против -3,5%; р=0,002), большее снижение уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-pro-BNP (разница – 471 пг/л; р=0,0003 в пользу бозентана). Кроме того, в группе активной терапии отмечено лучшее качество жизни по опроснику SF-36 (р=0,0244). Однако не выявлено достоверных межгрупповых различий в отношении индекса одышки по Боргу.
Серьезные побочные реакции отмечены у 12 пациентов в группе бозентана и у 8 больных в контроле. Наиболее частыми причинами побочных реакций в группе активной терапии были синкопе, в группе плацебо – ухудшение правожелудочковой недостаточности. После завершения испытания всего 157 пациентов были переведены на открытый прием бозентана. За время наблюдения в среднем 19,5 месяцев побочные реакции, связанные или возможно связанные с терапией, развились еще у 7 больных, включая 3 случая нарушения функции печени (которая нормализовалась после отмены бозентана).
Выводы.
В испытании EARLY показано:
1) что у пациентов ЛГ с ФК II по ВОЗ без лечения наблюдается прогрессирование заболевания по клиническим и гемодинамическим параметрам без значительного ухудшения физической работоспособности;
2) терапия бозентаном в сравнении с плацебо сопровождается снижением легочного сосудистого сопротивления, замедлением клинического ухудшения, меньшей прогрессией ФК без достоверного влияния на толерантность к физической нагрузке;
3) терапия бозентаном может быть показана у пациентов с мягкой симптомной ЛГ II ФК по ВОЗ.
Источник.
Galiи N., Rubin L.J., Hoeper M.M. et al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. June 21, 2008; 371: 2093–100.

Рофекоксиб повышает сердечно-сосудистый риск

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:44:28 +0000

В ряде исследований установлено, что терапия селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых событий*. В частности, по этой причине испытание APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), посвященное оценке эффективности рофекоксиба (виокса) в профилактике развития аденоматозных полипов толстого кишечника, было остановлено досрочно, а препарат был отозван с рынка. После публикации результатов APPROVe был высказан ряд критических замечаний в связи с отсутствием данных о долгосрочном наблюдении. В номере the Lancet за 15 ноября 2008 г. были опубликованы результаты такого наблюдения.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание APPROVe было проведено в 108 центрах различных стран различных регионов мира. Включались пациенты в возрасте 40 лет и старше, у которых в течение предшествующих 12 недель при колоноскопии было проведено удаление всех (одной или более) больших аденом толстой кишки. Исключались больные с показаниями к хроническому лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, неконтролируемой артериальной гипертензией, с симптомами стенокардии или застойной сердечной недостаточности при минимальных нагрузках, анамнезом инфаркта миокарда (ИМ), процедур реваскуляризации миокарда за предшествующий год, инсульта за предшествующие 2 года. В 2000–2001 гг. после вводного 6-недельного простого слепого плацебо-периода оценки приверженности участников терапии 2587 пациентов были рандомизированы на двойной слепой прием рофекоксиба (25 мг в сутки) или плацебо в течение 3 лет. Частота вновь развившихся аденом кишечника оценивалась при колоноскопии, проводимой ежегодно. Нежелательные побочные явления регистрировались во время испытания и через 14 суток после прекращения приема препаратов. Сердечно-сосудистые события в течение 1 года после прекращения испытания на систематической основе не фиксировались, однако все серьезные побочные явления отмечались. Внешние независимые комитеты (управляющий испытанием и наблюдающий за безопасностью), неосведомленные о группе рандомизации, оценили все долгосрочные серьезные сердечно-сосудистые события: смерть и тромботические сосудистые осложнения (ИМ, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, инсульт, периферические артериальные и венозные тромбозы, легочные эмболии). Основное внимание в данном анализе было уделено комбинации нефатального ИМ, нефатального инсульта, смерти от сердечно-сосудистой, геморрагической или неустановленной причины (т.н. конечной точки Сотрудничества Антитромбоцитарных Исследователей – Antiplatelet Trialists’ Collaboration [APTC]).
Результаты.
Испытание было остановлено 30 сентября 2004 г. за 2 месяца до его запланированного окончания. К этому моменту на лечении оставались 73 (6%) пациента группы рофекоксиба и 76 (6%) больных группы плацебо. Исходные характеристики групп рофекоксиба (n=1287) и плацебо (n=1300) были сопоставимы: средний возраст – 59,4 года, мужчины – 62%, белокожие – 84%, принимавшие аспирин в низкой дозе – 17%, получавшие антигипертензивную терапию – 30%, имевшие высокий сердечно-сосудистый риск (анамнез симптомного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или наличие не менее двух следующих факторов риска: артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и курения) – 30% и 26% соответственно.
Длительное наблюдение после прекращения приема препарата изучения удалось выполнить у 1074 (83%) участников группы активной терапии и у 1092 (84%) участников группы контроля для прослеживания всех сердечно-сосудистых событий, у 96% и 95% пациентов соответственно – для прослеживания смертности. Среднее время наблюдения для оценки сердечно-сосудистого риска после рандомизации составило 1600 суток в каждой группе, после отмены препаратов – 550 и 537 суток в группе рофекоксиба и плацебо соответственно.
За время испытания (плюс 14 суток после его прекращения) относительный риск (ОР) тромботических событий в группе рофекоксиба в сравнении с контролем составил 1,89 (95% доверительный интервал 1,18–3,04), ОР для событий APTC – 2,12 (1,2–3,74). Анализ длительного наблюдения после прекращения испытания продемонстрировал сходный сердечно-сосудистый риск по подтвержденным тромботическим событиям после рандомизации (76 случаев в группе рофекоксиба против 46 пациентов в группе плацебо; ОР – 1,70; 1,18–2,46) и по конечной точке APTC после рандомизации (59 против 34 случаев соответственно; ОР – 1,79; 1,17–2,73; р=0,006). Коррекция на пол, возраст, прием аспирина, исходный сердечно-сосудистый риск не изменил результатов (ОР – 1,72; 1,13–2,62). При этом риск ИМ составил 1,94 (1,09–3,34), риск инсульта – 2,17 (0,98–4,80).
После прекращения терапии было зарегистрировано 32 события APTC в группе рофекоксиба против 20 событий в контроле: корригированный ОР – 1,41 (0,77–2,59). В том числе в течение первого года после испытания был отмечен явный тренд вреда в группе рофекоксиба: 23 события против 12 в контроле (ОР – 1,95; 0,97–3,93). После первого года наблюдения частота событий в группах была одинаковой: 9 и 8 случаев (ОР – 0,92; 0,35–2,40).
Участники, рандомизированные на рофекоксиб, имели повышенный риск сердечно-сосудистых событий во всех проанализированных подгруппах. Однако из-за малого числа конечных точек межгрупповые различия не достигли статистической значимости. В целом сердечно-сосудистый риск рофекоксиба был выше среди участников с классическими факторами сердечно-сосудистого риска, особенно при сахарном диабете.
Выводы.
По данным испытания APPROVe, использование рофекоксиба сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых тромботических событий, который сохраняется еще в течение года после прекращения терапии.
Ингибиторы ЦОГ-2 являются эффективными аналгетическими и противовоспалительными препаратами, к тому же снижающими риск колоректального рака. Однако возможность их применения должно тщательно взвешиваться в конкретной клинической ситуации с учетом доказанного и возможного сердечно-сосудистого риска, заключают авторы публикации.
Источник.
Baron J.A, Sandler R.S, Bresalier R.S. et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib: final analysis of the APPROVe trial. Lancet. November 15, 2008; 372: 1756–64

Диабет старит сосуды

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:38:19 +0000

Когортное ретроспективное исследование, включившее данные более 9 млн. жителей канадской провинции Онтарио, показало, что диабет старит сердечно-сосудистую систему почти на 15 лет. Отследив состояние здоровья участников исследования с 1994 по 2000 гг, исследователи обнаружили, что у лиц, страдающие сахарным диабетом 1 или 2 типа, высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний развивается в возрасте 48 лет у мужчин и 54 лет у женщин, что на 14,6 лет раньше, чем у лиц, не имеющих сахарного диабета. Высоким риском авторы исследования считали 20% вероятность инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистой причины в течение ближайших 10 лет. Для больных сахарным диабетом в возрасте до 40 лет риск сердечно-сосудистых заболеваний не отличался от общего в популяции. По достижении 50 лет риск инфаркта миокарда у мужчин с сахарным диабетом возрастал настолько, что становился равен риску лиц с определенно развившейся коронарной болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе. У женщин не происходило такого резкого возрастания риска, однако сахарный диабет сводил на нет преимущества женского пола в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний: среди лиц без диабета мужчины имели риск в 2 раза выше, чем женщины, а среди лиц с диабетом – в 1,2 раза.

«Было бы справедливым заявить, что как только кто-то (больной диабетом) достиг 40, можно с уверенностью говорить о высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, и применять рекомендованные терапевтические вмешательства», – пишут авторы исследования

Lancet 2006;368:29-36

Диабет и рак поджелудочной железы

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:36:29 +0000

В США рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает четвертое место в структуре смертности от рака как у мужчин, так и у женщин. Установленными факторами риска РПЖ являются курение, ожирение и семейный анамнез заболевания. Связь между сахарным диабетом 2 типа (СД2) и РПЖ более сложная. С одной стороны, СД2 может развиваться вследствие РПЖ. С другой стороны, накапливаются данные, что СД2 играет важную роль в канцерогенезе данной онкопатологии. Сведения о связи вида сахароснижающей терапии с РПЖ практически отсутствуют. В этой связи исследователи ракового центра Андерсона (M.D.Anderson Cancer Center) техасского университета провели исследование случай-контроль, основанного на большой госпитальной базе данных.
Методы и ход исследования.
Исследование в центре началось в 2004 г. с целью выяснения роли экологических и генетических факторов в развитии РПЖ. Для настоящего анализа в качестве «случаев» включались все пациенты с впервые выявленной в 2004–2008 гг. и подтвержденной морфологически протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Соответствующие по возрасту, полу и расе «контроли» набирались среди практически здоровых лиц, как правило, близких, но не кровных, родственников или знакомых больных, находящихся в центре по поводу онкопатологии не желудочно-кишечного тракта и не связанной с курением. «Контроли» не имели генетической связи со «случаями». Все участники ранее не болели онкопатологией.
Квалифицированный персонал собирал интересующую информацию с помощью структурированного и валидного опросника. Регистрировались демографические данные, наличие известных факторов риска РПЖ, СД2 (включая возраст и год установления диагноза, вид сахароснижающей терапии и ее продолжительность).
Статистический анализ связи клинических параметров и различных сахароснижающих средств проводился методом многофакторной логистической регрессии с коррекцией на возраст, пол, расу, курение, употребление алкоголя, индекс массы тела, семейный анамнез РПЖ, длительность СД2 и использование инсулина. Поскольку многие пациенты использовали комбинированную сахароснижающую терапию, препараты и их комбинации изменялись во времени, а число больных с монотерапией было небольшим, заключительный анализ был проведен в подгруппах участников, когда-либо или никогда не использовавших инсулин, стимуляторы его секреции, метформин и тиазолидиндионы.
Результаты.
В исследование вошли 973 «случая» (в т.ч. 259 больных СД2) и 863 «контроля» (в т.ч. 109 больных СД2). Группы были сопоставимы по полу и образовательному уровню, но среди «контролей» было меньше лиц с черной кожей и в возрасте старше 70 лет.
Во всей популяции исследования факторами, независимо связанными с риском развития РПЖ, оказались курение (отношение шансов [ОШ] – 1,45; р<0,001), потребление алкоголя (ОШ – 1,25; р=0,043), семейный анамнез РПЖ (ОШ – 1,62; р<0,001), избыточная масса тела (ОШ – 2,58; р<0,001) и ожирение (ОШ – 4,21; р<0,001). СД2 также увеличивал риск РПЖ в 2,37 раза (95% доверительный интервал [ДИ] 1,84–3,06; р<0,001), в том числе при длительности заболевания до 2 лет ОШ составило 4,50 (р<0,001), от 3 до 5 лет – 1,71 (р=0,04), более 5 лет – 1,52 (р=0,028).
Частота использования инсулина, стимуляторов секреции инсулина (производных сульфонилмочевины и меглитинидов), метформина и других сахароснижающих средств в группах «случаев» и «контролей» была сопоставимой.
Во всей популяции участников исследования применение стимуляторов секреции инсулина и тиазолидиндионов недостоверно увеличивало риск РПЖ (ОШ – 1,78; р=0,231 и ОШ – 1,08; р=0,0883 соответственно). Напротив, терапия метформином сопровождалась статистически значимым снижением риска РПЖ (ОШ – 0,38; 95% ДИ 0,21–0,67; р=0,001).
При анализе только больных СД2 использование инсулина и стимуляторов его секреции увеличивало риск РПЖ в 4,99 и 2,52 раза соответственно (р<0,001 и р=0,005), в то время как лечение метформином снижало этот риск на 62% (ОШ – 0,38; 95% ДИ 0,22–0,69; р=0,001). Терапия тиазолидиндионами сопровождалась недостоверным трендом к увеличению риска заболевания (ОШ 1,55; р=0,213).
При анализе участников, никогда не использовавших инсулинотерапию, связь стимуляторов секреции инсулина с повышенным риском РПЖ и метформина с канцеропротективным эффектом сохраняла статистическую значимость (ОШ – 3,82; р=0,001 и ОШ – 0,44; р=0,019 соответственно).
После исключения участников с длительностью СД2 ≤ 2 лет (что делало маловероятным включение больных СД, вызванным РПЖ) инсулинотерапия и применение метформина соответственно увеличивала и снижала риск развития РПЖ (ОШ – 5,04; р<0,001 и ОШ – 0,41; р=0,020). Напротив, связь стимуляторов инсулина с РПЖ утратила статистическую значимость (ОШ – 1,74; р=0,160), хотя число «случаев» и «контролей» было небольшим (n=48 и n=20 соответственно).
Относительно краткосрочное (≤ 2 лет) применение инсулина и стимуляторов его секреции сопровождалось значимо высоким риском РПЖ (ОШ – 11,3; р<0,001 и ОШ – 4,94; р=0,001). В то же время терапия метформином снижала этот риск (ОШ – 0,34; р=0,001). Напротив, при длительной сахароснижающей терапии (>5 лет) статистическая связь с риском РПЖ оставалась только для метформина (ОШ – 0,18; р<0,001).
После исключения больных СД2 длительностью ≤ 2 лет применение более 5 лет метформина подтвердило его протективный эффект в отношении РПЖ (ОШ – 0,30; р=0,005). Длительная инсулинотерапия, напротив, демонстрировала повышенный риск развития РПЖ (ОШ – 2,78; р=0,049).
Выводы.
В данном исследовании случай-контроль впервые показана статистически значимая связь между видом сахароснижающей терапии и риском развития РПЖ. В частности, применение метформина, особенно длительное (более 5 лет) значительно снижало риск РПЖ в сравнении с больными СД2, никогда не использовавшими этот препарат. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что терапия с помощью инсулина или стимуляторов его секреции сопровождается увеличением риска РПЖ. Последнее наблюдение, в силу небольшого числа случаев, требует подтверждения в крупном клиническом исследовании.
Дизайн исследования не позволил установить, с чем связан меньший риск РПЖ при терапии метформином – с менее тяжелым СД2, для лечения которого был выбран метформин, или с лучшим контролем СД2 при терапии метформином, или с его непосредственным антинеопластическим действием (последнее установлено в экспериментах). Тем не менее, если канцеропротективный эффект препарата подтвердится в дальнейших исследованиях, метформин может стать хорошим средством для первичной профилактики РПЖ у больных СД2, заключают авторы публикации.
Источник.
Li D., Yeung S.C., Hassan M.M. et al. Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer. Gastroenterology. August 2009;137(2):482-8.

Отсутствие изжоги и бронхиальная астма

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:34:32 +0000

У больных бронхиальной астмой (БА) часто выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Существуют рекомендации, согласно которым при плохом контроле БА, особенно при ночных симптомах заболевания, следует провести обследование пациента на предмет ГЭР, даже при отсутствии его клинических симптомов, и при выявлении ГЭР назначить ингибитор протонной помпы (ИПП). Американские исследователи решили проверить, действительно ли назначение ИПП эзомепразола при бессимптомном или малосимптомном ГЭР улучшит течение плохо контролируемой БА.
В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было включено 412 больных с неадекватно контролируемой БА, несмотря на использование умеренных или высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Участники рандомизировались на прием эзомепразола (Nexium, AstraZeneca) по 40 мг дважды в сутки или плацебо. ГЭР выявлялся при амбулаторном мониторировании рН в течение не менее 16 часов (в том числе не менее 2 часов в положении лежа). Диагноз ГЭР устанавливался при рН < 4,0 более 5,8% времени всего исследования, более 8,2% времени нахождения в вертикальном положении тела или более 3,5% времени нахождения в положении лежа. Первичным исходом испытания была частота эпизодов плохого контроля БА на основании записей в ежедневниках участников в течение 24 недель наблюдения.
Около 15% пациентов сообщили о наличии симптомов ГЭР в анамнезе, оцененных по опроснику Gastroesophageal Reflux Disease Symptom Assessment Scale как легкие. При мониторировании рН ГЭР установлен у 41% больных группы плацебо и у 40% пациентов группы ИПП. Характеристики БА между группами также не различались.
За время наблюдения эпизоды плохого контроля заболевания в группах плацебо и эзомепразола встречались одинаково часто: 2,3 против 2,5 событий на пациента в год соответственно (р=0,66). Не обнаружено межгрупповых различий в отношении отдельных компонентов первичной конечной точки (снижение пиковой скорости выдоха ≥30% в течение 2 последовательных дней; экстренные незапланированные визиты в клинику; необходимость курсового использования пероральных кортикостероидов). Частота вторичных конечных точек (показатели функции легких и реактивности воздухоносных путей; счет тяжести болезни по опросникам JACQ, ASUI и MiniAQLQ; качество жизни по опроснику SF-36; число ночных симптомов) между группами также была сопоставимой. Исследователи не смогли выявить какой-либо подгруппы пациентов, в которой терапия ИПП оказалась бы эффективнее плацебо. Участники с установленным ГЭР, получавшие ИПП, не имели лучшего контроля БА в сравнении с лицами без ГЭР.
У пациентов с плохо контролируемой БА терапия ИПП не улучшает контроль заболевания, несмотря на частое присутствие бессимптомного ГЭР. Таким образом, бессимптомный ГЭР вряд ли является причиной неадекватного контроля заболевания, заключают исследователи.
Источник.
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Efficacy of Esomeprazole for Treatment of Poorly Controlled Asthma. N Engl J Med. April 9, 2009;360: 1487–99

Диклофенак не опаснее эторикоксиба для желудка

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:32:17 +0000

Хорошо установлено, что традиционные неселективные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать осложнения со стороны верхнего отдела (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2) снижают этот риск. Остается невыясненным, снижается ли риск осложнений при длительном применении иЦОГ-2 в сравнении с классическими НПВП со стороны нижнего отдела (НО) ЖКТ. В программе MEDAL проводилось сравнение частоты атеротромботических событий у больных остеоартрозом (ОА) и ревматоидным артритом (РА), рандомизированных на длительный прием иЦОГ-2 эторикоксиба и диклофенака. Заранее был запланирован анализ нежелательных явлений со стороны НО ЖКТ. Его результаты доложены в ноябрьском номере журнала Gastroenterology.
Методы и ход исследования.
Программа MEDAL, оценивавшая сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные осложнения нестероидной противовоспалительной терапии, была проведена в 1380 центрах 46 стран с июня 2002 г. по май 2006 г. Она состояла из 3 рандомизированных двойных слепых испытаний: MEDAL, EDGE (Etoricoxib vs Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness) и EDGE II. Включались участники в возрасте ≥ 50 лет с диагнозом ОА коленного, тазобедренного сустава, суставов кисти или позвоночника или с диагнозом РА, которым требовалась хроническая терапия НПВП. В исследовании MEDAL первые набранные 4333 пациента получали эторикоксиб в дозе 90 мг в сутки или диклофенак по 75 мг 3 раза в сутки. Затем доза иЦОГ-2 была снижена до 60 мг в сутки в соответствии с действующими рекомендациями для терапии ОА. В исследовании EDGE больные получали эторикоксиб в дозе 90 мг в сутки и диклофенак по 50 мг 3 раза в сутки, в исследовании EDGE II – 90 мг в сутки и 75 мг дважды в сутки соответственно.
Аспирин в низкой дозировке (≤100 мг) рекомендовался всем пациентам с установленной сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом, также как и гастропротекция ингибиторами протоновой помпы или мизопростолом у больных с высоким риском осложнений со стороны ВО ЖКТ (возраст ≥ 65 лет, анамнез язвы ЖКТ или ЖК-кровотечения, сопутствующий прием кортикостероидов, антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов).
Первичная гипотеза исследования – большая безопасность эторикоксиба в сравнении с диклофенаком в отношении нежелательных явлений (НЯ) со стороны НО ЖКТ. Все ЖК-события утверждались независимым комитетом как подтвержденные или неподтвержденные, согласно предписанным критериям. Подтвержденными считались такие осложнения как перфорация, непроходимость кишечника и кровотечения. Последние могли быть явными или скрытыми (но не связанными с изменениями ВО ЖКТ), которые сопровождались гипотензией, изменением частоты сердечных сокращений в ортостазе более 20 ударов в минуту, снижением уровня гемоглобина ≥ 20 г/л или гемотрансфузиями при объективно выявленном активном кровотечении или его источнике.
Результаты.
В программу MEDAL был включен 34 701 пациент, в том числе 71,8% с ОА и 28,2% с РА. Исходные характеристики участников в группах иЦОГ-2 и диклофенака были сопоставимы: возраст – 63,2 года, женщины – 74,2%, перенесенные осложнения со стороны ВО и НО ЖКТ – 2,4% и 6,5% соответственно, сопутствующее использование системных кортикостероидов – 15,5%, метотрексата – 16%, ингибиторов протоновой помпы – 39%.
Частота подтвержденных событий между группами эторикоксиба и диклофенака статистически не различалась: 0,32 и 0,38 на 100 пациенто-лет (отношение рисков [ОР] – 0,84; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63–1,13). При этом частота госпитализаций в связи с кровотечением, перфорацией, обструкцией, дивертикулитом или язвами НО ЖКТ также была сходной: 0,36 против 0,43 на 100 пациенто-лет соответственно (ОР – 0,85; 95% ДИ 0,64–1,12). Наиболее частыми событиями были кровотечения, а их основной причиной – дивертикулы толстой кишки: 0,19 против 0,23 событий на 100 пациенто-лет в группах иЦОГ-2 и НПВП соответственно (ОР – 0,83; 95% ДИ 0,57–1,21).
При многофакторном анализе независимыми предикторами нежелательных явлений со стороны НО ЖКТ оказались уже перенесенные ранее такие события (ОР – 4,06; 95% ДИ 2,93–10,62) и возраст старше 65 лет (ОР – 1,98; 95% ДИ 1,45–2,71). Риск осложнений при терапии эторикоксибом в сравнении с диклофенаком был ниже у женщин (ОР – 0,64; 95% ДИ 0,45–0,92), но не у мужчин (ОР – 1,55; 95% ДИ 0,90–2,68). В группе эторикоксиба не выявлено различий в частоте осложнений со стороны НО ЖКТ в зависимости от дозы иЦОГ-2: 0,24 на 100 пациенто-лет при 60 мг/сутки против 0,30 на 100 пациенто-лет при 90 мг/сутки (ОР – 0,79; 95% ДИ 0,48–1,30).
Между группами эторикоксиба и диклофенака не отмечено различий в частоте ЖК-событий в зависимости от использования низкодозового аспирина или ингибиторов протоновой помпы. В частности, у лиц, принимавших аспирин, частота осложнений составила 0,49 и 0,47 на 100 пациенто-лет в группах иЦОГ-2 и традиционного НПВП соответственно (ОР – 1,04; 95% ДИ 0,70–1,57); у лиц, не принимавших аспирин – 0,21 и 0,32 на 100 пациенто-лет соответственно (ОР – 0,66; 95% ДИ 0,43–1,02). В многофакторном анализе использование аспирина сопровождалось трендом к умеренному увеличению риска ЖК-осложнений, не достигшего статистической значимости, по-видимому, из-за малого числа событий (ОР – 1,39; 95% ДИ 0,99–1,95). Тем не менее, частота кровотечений среди больных, принимавших аспирин, была в 2–2,5 раза выше как у пациентов группы эторикоксиба (0,49% против 0,20% без приема аспирина), так и в группе диклофенака (0,50% против 0,26% соответственно).
Выводы.
В программе MEDAL большинство осложнений со стороны НО ЖКТ составили кровотечения, перфорация и непроходимость кишечника. Использование селективного иЦОГ-2 эторикоксиба не привело к меньшему риску этих осложнений в сравнении с традиционным НПВП диклофенаком.
Риск нежелательных явлений, связанных с НО ЖКТ, оставался устойчивым во времени, а главными факторами этого риска были возраст старше 65 лет, ранее перенесенные осложнения со стороны НО ЖКТ и, возможно, сопутствующая антитромбоцитарная терапия.
Источник.
Laine L., Curtis S.P., Langman M. et al. Lower gastrointestinal events in a double-blind trial of the cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor etoricoxib and the traditional nonsteroidal anti-inflammatory drug diclofenac. Gastroenterology. November 2008;135:1517–1525

Влияние пола на смертность от ИБС при диабете.

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:25:08 +0000

Несмотря на существенное снижение смертности от коронарной болезни сердца (КБС) у лиц без сахарного диабета (СД), современные данные национальных регистров демонстрируют лишь умеренное снижение кардиальной летальности у диабетиков мужчин и ее продолжающееся повышение у больных диабетом женщин.Американские ученые решили проследить, как влияет продолжительность заболевания СД на смертность от КБС у мужчин и женщин.

Методы и ход исследования

Используя данные национального эпидемиологического проспективного исследования the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), начиная с 1971-1975 гг., прослежена судьба 10871 человека в возрасте от 35 до 74 лет.

Анализировались следующие группы лиц (у мужчин и у женщин): без инфаркта миокарда (ИМ) и без СД, с ИМ, с недлительным СД (менее 10 лет), с длительным СД (более 10 лет), с ИМ и недлительным СД, с ИМ и длительным СД.

Результаты

Многофакторный анализ показал, что относительный риск (ОР) смерти был схожим у мужчин с перенесенным ИМ (ОР 3,4 в 95% доверительном интервале [ДИ] от 2,5 до 4,6), недлительным СД (ОР 2,0; 95% ДИ 1,0-4,0) и длительным СД (ОР 2,6; 95% ДИ 1,5-4,7). У женщин длительное существование СД было связано с наибольшим риском смерти от КБС (ОР 4,8; 95% ДИ 3,0-7,8) в сравнении с недавним СД (ОР 1,5; 95% ДИ 0,9-2,5) и ИМ (ОР 2,6; 95% ДИ 1,6-4,3).

В сравнении с женщинами, не имеющими СД и ИМ (ОР 1,0), мужчины с недлительным СД имели риск смерти от КБС 4,6, а мужчины с длительным СД – риск смерти 4,9. Напротив, у женщин с недавним СД ОР смерти составил всего 1,6, в то время как женщины с длительным течением СД имели риск смерти 4,9.

Выводы

Женщины с длительным течением СД имеют очень высокий риск смерти от КБС, схожий с таковым у мужчин. В этой группе пациентов требуется агрессивное профилактическое воздействие на имеющиеся факторы риска КБС.

Источник

Natarajan S., Liao Y., Sinha D. et al. Sex Differences in the Effect of Diabetes Duration on Coronary Heart Disease Mortality. Arch Intern Med. Feb.28, 2005;165:430-435.

Бессимптомная стенокардия и диабет

admin — Fri, 23 Oct 2009 07:21:27 +0000

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из основных причин заболеваемости и смертности пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. При этом ИБС у диабетиков часто протекает бессимптомно. Однако остается не выясненным, улучшит ли рутинный скрининг ишемии миокарда при отсутствии ее симптомов долгосрочный прогноз больных СД. Для ответа на этот вопрос американские и канадские ученые провели рандомизированное контролируемое испытание The Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD).
Методы и ход исследования.
Включались пациенты в возрасте от 50 до 75 лет без клинических симптомов стенокардии и ранее установленной ИБС с СД 2 типа, диагностированным после 30-летнего возраста, но без анамнеза кетоацидоза. Критериями исключения были: 1) стенокардия или дискомфорт в груди, расцененный как позитивный в отношении ишемии миокарда по опроснику Роуза; 2) стресс-тест или коронароангиография, выполненные за предшествующие 3 года; 3) инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность или коронарная реваскуляризация в анамнезе; 4) изменения на электрокардиограмме (патологические зубцы Q, ишемическая депрессия сегмента ST, глубокие отрицательные зубцы Т или полная блокада левой ножки пучка Гиса); 5) любые показания к стресс-тесту; 6) активный бронхоспазм как противопоказание к введению аденозина; 7) ограниченная продолжительность жизни из-за рака, тяжелой почечной или печеночной недостаточности.
561 участник был рандомизирован на проведение перфузионного сканирования с Tc-99m sestamibi в условиях аденозинового стресс-теста. 562 пациентам стресс-тест не выполнялся. ИБС устанавливалась при выявлении дефектов перфузии миокарда. Регистрировались также нарушения, не связанные с перфузией: ишемические изменения электрокардиограммы, преходящая дилатация левого желудочка или его исходная дисфункция. Ведение пациентов после стресс-теста оставалось на усмотрение лечащих врачей.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация нефатального ИМ и смерти от сердечной причины (от ИМ, сердечной недостаточности, аритмии или внезапно наступившей). Вторичные конечные точки включали нестабильную стенокардию, сердечную недостаточность, инсульт, коронарные реваскуляризации. Наблюдение продолжалось 4,8±0,9 года (медиана – 5 лет).
Результаты.
За время наблюдения зафиксировано 32 сердечных события: 17 нефатальных ИМ и 15 смертей от сердечной причины. Кумулятивная 5-летняя частота первичной конечной точки составила 2,9% или 0,6% в год. В группе скрининга отмечено 15 событий (7 ИМ и 8 смертей) против 17 событий в группе без скрининга (10 и 7 соответственно). Различия между группами оказались недостоверными: отношение риска (ОР) первичной конечной точки при скрининге составило 0,88 (95% ДИ 0,4–1,8; р=0,73).
В группе скрининга 409 (78%) пациентов имели нормальные результаты перфузионного сканирования, у 50 (10%) больных обнаружен небольшой дефект перфузии, у 33 (6%) – умеренный или большой дефект перфузии и у 30 (6%) – нарушения, не связанные с перфузией. Частота событий первичной точки была ниже среди участников с нормальным стресс-тестом или небольшим перфузионным дефектом (2% или 0,4 в год) в сравнении с пациентами, у которых был большой дефект перфузии (4 события; 12,1% или 2,4% в год; ОР – 6,3; р=0,001) или нарушения, не связанные с перфузией (2 события; 6,7%; ОР – 3,5; р=0,08). Предсказательная ценность отрицательного результата для нормального стресс-теста составила 98% (401 из 409 пациентов), предсказательная ценность положительного результата – только 6% (7 из 113) для пациентов с любыми нарушениями при стресс-тесте и 12% (4 из 33) для пациентов с умеренными и большими дефектами перфузии.
Частота развившихся за время наблюдения стенокардии, сердечной недостаточности и инсультов между группами не различалась. Общая частота операций реваскуляризации была низкой: 31 (5,5%) случаев в группе скрининга против 44 (7,8%) случаев в группе без скрининга (ОР – 0,71; р=0,14).
За время исследования в обеих группах в одинаковой степени выросла частота применения фармакологических вмешательств, снижающих сердечно-сосудистый риск при СД, а именно сахароснижающих и антигипертензивных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II, любых липидснижающих препараты и статинов, аспирина.
Выводы.
Результаты исследования DIAD показали, что рутинный скрининг ИБС у бессимптомных пациентов СД 2 типа не может быть рекомендован по следующим причинам: 1) частота индуцируемой ишемии миокарда относительно низкая; 2) частота последующих сердечных событий также низкая; даже у больных с умеренными и большими дефектами перфузии сердечно-сосудистый риск был промежуточным (2,4% в год); 3) рутинный скрининг не изменил долгосрочный прогноз пациентов; 4) рутинный скрининг ИБС у миллионов бессимптомных больных СД будет очень затратным.
С другой стороны, полученные данные свидетельствуют о том, что в современную эру больные СД без симптомов, подозрительных на ИБС, получающие адекватную медицинскую помощь, тщательное наблюдение и своевременную диагностическую оценку симптомов ишемии миокарда, имеют относительно благоприятный долгосрочный прогноз.
Источник.
Young L.H., Wackers F.J.Th., Chyun D.A. et al. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. April 15, 2009;301(15):1547–1555

Диабет 2 у детей!?

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:33:51 +0000

Один из ведущих диетологов США заявляет, что когда она приходит в школьный класс поговорить о проблемах питания она может определить тех детей, у которых, скорее всего, будет диабет. По мнению специалистов из Ketchikan Indian Community Tribal Health Clinic, такие объективные данные у детей, как относительно большой размер живота, умеренное ожирение и более темный окрас кожи на задней поверхности шеи (акантоз) следует расценивать как факторы, предрасполагающие к развитию у них сахарного диабета в будущем.

Среди детского населения количество больных диабетом менее 1%, чаще встречается диабет 1 типа, при котором организм вообще не вырабатывает инсулин (гормон, который помогает клеткам превратить глюкозу крови в энергию). Однако по данным национальной статистки США в настоящее время наблюдается рост количества случаев диабета 2 типа, который считается типичным для взрослого населения. Этот тип может приводить к почечной недостаточности, слепоте, необходимости ампутации пальцев ног и стоп и другим осложнениям. Ожирение, неадекватное питание, недостаточная физическая активность – основные факторы, приводящие к развитию диабета 2 типа. Все чаще встречаются дети приверженцы несбалансированного питания с превышением массы тела на 150% и более, ведущие неподвижный образ жизни, страдающие ожирением, что приводит к развитию устойчивости к действию инсулина.
Ученые прогнозируют еще более выраженный рост заболеваемости среди детей коренных жителей Аляски и американских индейцев. Рост заболеваемости среди коренного населения Аляски связан с культурными изменениями. Риск повышается, по мере того как население переходит от своей традиционной диеты к обработанной пище богатой сахарами и жиром. Риск также связан с тем, что охотиться и ловить рыбу уже не надо, что способствует малоподвижности. Для лечения и профилактики многие врачи рекомендуют вернуться к осовремененному стилю жизни своих предков. Способ жизни и привычки питания во многом определяют функциональные особенности организма, и это нельзя игнорировать.

Проблема стала настолько остро, что на Аляске введен поголовный скрининг детей по поводу диабета 2 типа. Кстати у взрослого населения этого штата тоже отмечается рост заболеваемости. Стержнем в разрешении этой проблемы должна быть борьба с детским ожирением, в обществе, школах, семье, медицинских заведениях на общегосударственном законодательном уровне.

“Перезагрузка” иммунной системы при диабете

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:32:31 +0000

Американским и бразильским исследователям удалось избавить больных диабетом 1 типа от инсулиновой зависимости с помощью своеобразной “перезагрузки” иммунной системы. В совместном исследовании ученых из Северо-Западного Университета в Чикаго, штат Иллинойс, США, и Регионального центра крови в Рибейран-Прету, штат Сан-Паулу, Бразилия, приняли участие 23 человека с сахарным диабетом 1 типа, находящиеся на заместительной инсулинотерапии.
Сначала у больных забирали и консервировали стволовые клетки костного мозга. Затем с помощью химиотерапии уничтожали все иммунные клетки пациентов с целью очистки организма от той их популяции, которая атакует островковые клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин (именно этот процесс лежит в основе диабета 1 типа). После этого иммунную систему восстанавливали консервированными стволовыми клетками.
Положительный эффект от лечения был достигнут у 20 участников эксперимента. 12 пациентов до настоящего времени не нуждаются в инъекциях инсулина, при этом один из них прошел “перезагрузку” иммунитета пять лет назад, четверо – три года, трое – два года, а остальные – год назад. Остальным через некоторое время пришлось возобновить прием инсулина, однако в значительно меньших дозах, чем перед лечением. Двое из них смогли избавиться от инсулиновой зависимости после назначения сахароснижающего препарата ситаглиптина. Троим пациентам лечение не помогло. У девяти участников эксперимента оно осложнилось снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте.
17 апреля 2009 г., МедНовости

Лечение диабета стволовыми клетками

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:30:38 +0000

Доктора из Lindner Research Center одними из первых в США начали клинические исследования стволовых клеток взрослого организма для терапии диабета I типа. Клиническое исследование, средства на которое были выделены компанией Osiris Therapeutics, будет оценивать безопасность и эффективность препарата Prochymal®, разработанного для восстановления поджелудочной железы и сохранения продукции ею гормона инсулина у пациентов, страдающих диабетом.
При развитии диабета I типа (ювенильного или инсулинозависимого), происходит разрушение бета-клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин, что приводит к повышению уровня глюкозы (сахара) в крови. Чтобы избежать развития тяжелых гипергликемических реакций, например, диабетической комы, пациенты, страдающие этим заболеванием, вынуждены систематически принимать инсулин. Кроме того, у пациентов, пренебрегающих терапией, со временем развиваются серьезные нарушения работы разных органов, включая заболевания сердца, почек и нервной системы, нарушения зрения и др.
Принимающим участие в клиническом исследовании пациентам внутривенно вводили препарат Prochymal®, содержащий мезенхимные стволовые клетки. Исследователи полагали, что стволовые клетки будут мигрировать предпочтительно в поджелудочную железу, где, возможно, предотвратят гибель бета-клеток островков Лангерганса, продуцирующих инсулин. Клеточный материал для введения был получен из красного костного мозга здоровых взрослых добровольцев. Результаты рандомизированного клинического исследования, в ходе которого одним пациентам вводили Prochymal®, а другим – плацебо, отслеживали в течение двух лет. При этом все участники исследования в течение всего периода получали традиционную терапию, в том числе инъекции инсулина.
К настоящему моменту Prochymal® протестирован на 400-х пациентах. По условиям клинического исследования возраст участников должен составлять от 18-ти до 30-ти лет, и они должны быть согласны выполнять определенные правила проведения исследования. Кроме того, все необходимые процедуры для выяснения возможности их участия в исследовании должны быть осуществлены не позднее 2-х – 16-ти недель после первичного диагностирования у них диабета. Все процедуры, анализы и препараты для участников клинического исследования оплачивает спонсор Osiris Therapeutics.
24 марта 2009 г., Транс-Технологии

Эксенатид-альтернатива инсулину

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:28:32 +0000

При неадекватном контроле гликемии с помощью пероральных сахароснижающих средств больным сахарным диабетом 2-го типа (СД2) обычно назначается инсулинотерапия. Тем не менее, инсулинотерапия может недостаточно эффективно контролировать постпрандиальную гликемию, увеличивать риск гипогликемии, приводить к увеличению массы тела и требует подбора дозы инсулина. Появление новых классов препаратов для лечения СД2 – аналогов инсулина длительного действия (в частности, инсулина гларгина [ИГ]), и инкретинмиметиков (экзенатида [Э], exenatide), усиливающих функцию β-клеток и глюкозависимую секрецию инсулина, регулирующих высвобождение глюкагона и вызывающих потерю веса, – может улучшить гликемический контроль у пациентов СД2.

В октябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы результаты рандомизированного открытого клинического испытания, сравнивающего эффективность дополнительного назначения ИГ или Э у больных СД2 с неадекватно контролируемой пероральными средствами гликемией.
Методы и ход исследования.
Испытание проведено с июня 2003 г. по апрель 2004 г. в 82 центрах 13 стран и включило 551 пациента (возраст от 30 до 75 лет, в среднем 59 лет), из которых только двое были утеряны из наблюдения. Основными критериями включения служили: уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c 7,0%-10,0% и индекс массы тела (ИМТ) 25-45 кг/м2 (при стабильности за последние 3 месяца). Исключались больные, имевшие ≥3 эпизодов тяжелой гипогликемии за последние полгода, лечившиеся по поводу злокачественных заболеваний (кроме рака кожи), имеющих тяжелую сердечную недостаточность III-IV классов по NYHA, уровень креатинина >135 мкмоль/л у мужчин и >110 мкмоль/л у женщин, тяжелое поражение печени, лечившихся непосредственно перед включением инсулином, ингибиторами α-глюкозидазы или тиазолидиндионами.
После скрининга исследовательским центром в течение 2 недель была проведена рандомизация пациентов на получение Э или ИГ.
Первичным объектом исследования была оценка гликемического контроля (по снижению HbA1c) на протяжении 26 недель у больных СД2, не достигших адекватного контроля с помощью комбинации метформина и производных сульфонилмочевины в максимальных дозах. Группа Э получала инъекции препарата по 5 мкг дважды в сутки (перед завтраком и перед ужином) в течение 4 недель, затем по 10 мкг дважды в сутки до окончания испытания. В группе ИГ препарат назначался в начальной дозе 10 Ед (на ночь) и затем титровался с инкрементом по 2 Ед каждые 3 дня до достижения гликемии натощак <5,6 ммоль/л. Дозы метформина и сульфонилмочевины оставались прежними, за исключением случаев развития гипогликемических состояний, когда рекомендовалось снизить дозу сульфонилмочевины на 50%.
HbA1c измерялся при скрининге, на момент рандомизации и через 12 и 26 недель. Уровень глюкозы в плазме крови натощак измерялся при рандомизации и через 26 недель. Мониторинг глюкозы крови проводился по 7 точкам (перед и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина, и в 3 часа ночи) исходно, через 4, 8, 12, 18 и 26 недель испытания. В 21 центре участники получали на стандартизованный тестовый завтрак (64% углеводов, 9% белков, 27% жиров), после которого через 1, 2, 3 и 4 часа определялась гликемия.
Результаты.
Участники обеих групп были хорошо сбалансированы по возрасту, полу (мужчин 56%), массе тела (в среднем 88 кг), ИМТ (в среднем 31 кг/м2), длительности СД2 (в среднем 9-10 лет), уровню глюкозы в плазме (в среднем 10,1-10,4 ммоль/л) и HbA1c (в среднем 8,2%). Отказались от дальнейшего участия в исследовании 19,4% пациентов группы Э (половина из-за побочных реакций) и 9,7% больных группы ИГ (0,7% из-за побочных реакций). Таким образом, в анализ «по намерению лечиться» (intention-to-treat) вошли 275 пациентов группы Э и 260 больных группы ИГ.
Содержание HbA1c к концу испытания снизилось в обеих группах на 1,11% (межгрупповая разница в 0,017% недостоверна). Одинакова была и доля участников, достигших уровня HbA1c ≤7% (46% в группе Э против 48% в группе ИГ). У пациентов, получавших ИГ, отмечено большее снижение уровня глюкозы плазмы натощак (на 2,9 ммоль/л от исходного против 1,4 ммоль/л в группе Э; для межгрупповой разницы р<0,001). К тому же, большее число больных в группе ИГ достигло гликемии натощак <5,6 ммоль/л (21,6% против 8,6% в группе Э; р<0,001).
Применение Э вызвало достоверное снижение массы тела на 2,3 кг, в то время как, в группе ИГ она увеличилась на 1,8 кг (межгрупповая разница 4,1 кг; от 3,5 до 4,6 кг). И хотя потеря массы тела была большей среди пациентов группы Э, отмечавших продолжительную тошноту, но и среди тех, кто не указал ни одного эпизода тошноты (n=120), редукция массы тела была значительной (-1,9 кг).
К концу испытания суточные профили гликемии были сходны в обеих группах: средний уровень гликемии составил 8,1 ммоль/л в группе Э и 8,0 ммоль/л в группе ИГ. Однако у пациентов, получавших ИГ, была ниже гликемия натощак (р<0,001), перед приемом пищи (перед обедом р=0,023; перед ужином р=0,006) и ночью (р<0,001). Напротив, больные, получавшие Э, имели более низкие уровни постпрандиальной гликемии (после завтрака и ужина; р<0,001) как в целом по группе, так и среди участников, принимавших стандартизованный завтрак.
Побочные реакции чаще отмечались больными из группы Э. Наиболее распространенными были желудочно-кишечные расстройства: тошнота (57,1% против 8,6% в группе ИГ; р<0,001), рвота (17,4% против 3,7% соответственно; р<0,001) и диарея (8,5% против 3,0%; р=0,006). В большинстве случаев эти нарушения были нетяжелыми, однако 18 пациентов, принимавших Э, против 1 из группы ИГ, отказались от дальнейшего участия в испытании из-за желудочно-кишечных расстройств.
Средняя частота гипогликемических состояний между группами была одинаковой (7,3 события на человека в год в группе Э против 6,3 событий в группе ИГ). При использовании Э отмечен меньший уровень ночных гипогликемий (0,9 против 2,4 в группе ИГ), но больший – в дневные часы (6,6 против 3,9 соответственно). Только по 4 человека в каждой группе указали на эпизод тяжелой гипогликемии, потребовавшей перорального применения углеводов. Ни один из участников испытания не отказался от его продолжения из-за развития гипогликемических состояний.
Выводы.
В данном рандомизированном испытании Э оказался столь же эффективным, как и ИГ, в улучшении контроля гликемии у больных СД2, у которых такой контроль с помощью метформина и производных сульфонилмочевины был неадекватным.
Дополнительный эффект Э в сравнении с ИГ получен в отношении снижения массы тела, контроля постпрандиальной гликемии и уменьшения риска ночных гипогликемических состояний. Однако Э хуже переносился из-за побочных желудочно-кишечных расстройств.
ИГ оказался эффективнее в достижении оптимальных уровней гликемии натощак при меньшей частоте гипогликемических состояний в дневное время.
По мнению авторов, полученные данные поддерживают использование Э в качестве альтернативы инсулину у больных СД2, неадекватно контролируемых пероральными сахароснижающими средствами.
Источник.
Heine R.J., Van Gaal L.F., Johns D. et al. Exenatide versus Insulin Glargine in Patients with Suboptimally Controlled Type 2 Diabetes. A Randomized Trial. Ann Intern Med. Oct. 18, 2005;143:559-569

Новое в лечении диабета

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:26:56 +0000

В настоящее время для лечения сахарного диабета (СД) 2 типа проходят клинические исследования представителей нового класса сахароснижающих препаратов (ССП) – агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида 1 (GLP-1) лираглутида (liraglutide) и экзенатида (exenatide)*. GLP-1 стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляет секрецию глюкагона, снижает аппетит за счет замедления опорожнения желудка и уменьшения чувства голода. Лираглутид является аналогом человеческого GLP-1 с периодом полураспада около 13 часов, что делает возможным его однократное применение в течение суток. В предварительных исследованиях препарат показал свою эффективность в снижении уровня тощаковой и постпрандиальной гликемии, приводил к уменьшению массы тела. При этом частота гипогликемии была очень низкой, а риск других нежелательных явлений (в основном, желудочно-кишечных расстройств) – приемлемым. В исследовании III фазы LEAD-3 Mono (Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes) проверялась эффективность и безопасность двух дозировок лираглутида в виде монотерапии в сравнении с традиционным стимулятором секреции инсулина глимепиридом для лечения СД 2 типа на протяжении 52 недель.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое активно контролируемое исследование LEAD-3 Mono проводилось в 126 центрах США и Мексики, начиная с 7 февраля 2006 г. Включались больные в возрасте от 18 до 80 лет с индексом массы тела ≤45 кг/м2 и преимущественно с небольшой давностью СД. Пациенты лечились только диетой и физическими нагрузками (36,5% участников) или еще получали оральные ССП в дозировках, не превышающих половину от максимальной суточной дозы (63,5% участников). При включении уровень гликогемоглобина (HbA1c) должен был составлять 7–11% для лиц, получавших только диетотерапию, и 7–10% для больных, принимавших ССП. Критерии исключения: инсулинотерапия в течение предшествующих 3 месяцев (за исключением применения инсулина короткого действия для лечения сопутствующих заболеваний), прием системных кортикостероидов, пациенты с рецидивами тяжелой гипогликемии или не понимающие симптомов гипогликемии, с повышением уровня печеночных трансаминаз ≥2,5 раз от верхней границы нормы.
Участники рандомизировались в соотношении 1:1:1 на получение инъекций лираглутида в дозах 1,2 мг и 1,8 мг подкожно один раз в сутки, либо глимепирида per os в дозе 8 мг в сутки. Начальная доза лираглутида составляла 0,6 мг, глимепирида – 2 мг. Титрование дозировок препаратов до целевых проводилось в течение 2 недель. В каждой группе пациенты также получали плацебо (плацебо глимепирида у получавших инъекции лираглутида и соответственно инъекции плацебо в группе орального ССП).
Первичным исходом исследования служило изменение уровня HbA1c через 52 недели в сравнении с исходным. Вторичные исходы – изменение массы тела; гликемия натощак; 8-точковый профиль гликемии, измеренный самим пациентом; артериальное давление (АД); функция В-клеток, определенная по отношению проинсулина к инсулину и по моделям оценки гомеостаза (HOMA-B) и инсулинорезистентности (HOMA-IR); уровень глюкагона натощак; качество жизни. Основными критериями безопасности были субъективная переносимость терапии, содержание кальцитонина сыворотки крови и частота эпизодов гипогликемии, подтвержденными гликемией <3,1 ммоль/л. Тяжелой считалась гипогликемия, потребовавшая посторонней помощи.
Результаты.
В исследование было включено 746 пациентов. Средний возраст участников составил около 53 лет; мужчины – около 50%, индекс массы тела – 33 кг/м2, длительность СД – около 5 лет, исходный уровень HbA1 – 8,2% и гликемии натощак – 9,5 ммоль/л.
За время наблюдения значения HbA1 в группах лираглутида 1,8 мг и 1,2 мг снизились на 1,14% и 0,84% соответственно против 0,51% в группе глимепирида. Межгрупповые различия составили 0,62% (лираглутид 1,8 мг против глимепирида; р<0,0001), 0,33% (лираглутид 1,2 мг против глимепирида; р=0,0014) и 0,29% (лираглутид 1,8 мг против лираглутид 1,2 мг; р=0,0046). При этом снижение HbA1 происходило в первые 8–12 недель исследования и в большей степени у пациентов, исходно получавших только диету. Затем его уровень немного возрастал в группах лираглутида 1,2 мг (р=0,0071) и глимепирида (р=0,0006), но оставался стабильным в группе лираглутида 1,8 мг (р=0,33).
Через 52 недели терапии 38%, 28% и 16% больных группы лираглутида 1,8 мг, лираглутида 1,2 мг и глимепирида достигли уровня HbA1 ≤6,5% (р<0,0001 и р=0,0025 для соответствующих сравнений с глимепиридом). Доли пациентов, достигших значений HbA1<7,0%, соответственно составили 51%, 43% и 28% (р<0,0001 и р=0,0007 для сравнений с глимепиридом). Кроме того, в группах лираглутида больше больных имели уровень гликемии натощак от 5,0 до 7,2 ммоль/л: 41,2% и 37,6% против 22,2% при терапии оральным ССП (оба р<0,0001). Постпрандиальная гликемия и суточный профиль гликемии снизились во всех группах.
Оценка функции В-клеток показала снижение инсулинорезистентности в группах лираглутида 1,8 и 1,2 мг на 1,35% и 0,65% соответственно, но ее увеличение в группе глимепирида на 0,85% (р=0,0011 и р=0,0249). Отношение проинсулина к инсулину и модель HOMA-B между группами не различались. Лечение лираглутидом сопровождалось снижением массы тела в среднем на 2 кг, терапия глимепиридом, напротив, привела к ее увеличению в среднем на 1 кг (оба р=0,0001). В группах лираглутида 1,8 мг и 1,2 мг также отмечено несколько большее снижение систолического АД: соответственно на 3,6 и 2,1 мм рт. ст. против 0,7 мм рт. ст. в группе глимепирида (р=0,0118 и р=0,2912). Качество жизни оказалось лучше при терапии лираглутидом в доменах физической активности и эмоциональной сферы (р=0,02), прежде всего, за счет улучшения массы тела.
За время исследования не было доложено ни об одном случае тяжелой гипогликемии. Легкие эпизоды реже отмечались при терапии лираглутидом 1,8 мг и 1,2 мг: 8% и 12% соответственно против 24% в группе глимепирида (оба р<0,0001). Напротив, эпизоды тошноты чаще встречались в группах лираглутида (29% и 27%), чем при терапии оральным ССП (8,5%; оба р<0,0001). Однако это нежелательное явление, как правило, наблюдалось в первые недели терапии и было не резко выраженным. Тем не менее, 6 больных группы лираглутида 1,8 мг и 11 пациентов группы лираглутида 1,2 мг досрочно прекратили терапию из-за тошноты, рвоты или диареи, в то время как в группе глимепирида таких случаев не было. Исследователи зафиксировали 2 случая панкреатита: в группе лираглутида 1,2 мг (через 197 дней терапии) и в группе лираглутида 1,8 мг (через 333 дней терапии). Оба пациента выздоровели, один из них возобновил участие в исследовании.
Выводы.
Агонист GLP-1 лираглутид показал себя эффективным и безопасным препаратом для первоначальной фармакотерапии больных СД 2 типа. Монотерапия лираглутидом приводила к лучшему контролю гликемии, большему снижению массы тела и АД, меньшему числу эпизодов гликемии, чем традиционное лечение оральным ССП глимепиридом.
Источник.
Garber A., Henry R., Ratner R. et al. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet. February 7, 2009;373(9662):473-81

Диабет : смертность и инсулин

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:24:41 +0000

В испытании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) проверялась гипотеза, что снижение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа до нормального уровня (ниже 6,0%) будет предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений в сравнении со стратегией достижения стандартного на сегодняшний день уровня HbA1c 7,0–7,9%. Однако выявление увеличения смертности в группе интенсивного контроля гликемии (ИКГ) привели к досрочному прекращению этой ветви испытания в феврале 2008 г.* В номере New England Journa of Medicine за 12 июня исследователи доложили влияние ИКГ на смертность и первичную комбинированную конечную точку среди всей популяции испытания и в предусмотренных подгруппах пациентов.
Методы и ход исследования.
Испытание проводилось в 77 центрах США и Канады при поддержке Национального института Сердца, Легких и Крови. Включались больные СД 2 типа, имеющие HbA1c 7,5% и более в возрасте от 40 до 79 лет с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, либо в возрасте от 55 до 79 лет с доказанным атеросклерозом, альбуминурией, гипертрофией левого желудочка или, по крайней мере, с двумя дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение). Основными критериями исключения были частые или недавние серьезные гипогликемии, невозможность домашнего контроля гликемии или инъекций инсулина, индекс массы тела >45 кг/м2, уровень креатинина сыворотки крови >133 мкмоль/л или другие серьезные заболевания.
Участники испытания были рандомизированы на ИКГ (любыми современными средствами) с целью снижения HbA1c ниже 6,0% или на стандартный контроль гликемии (СКГ) до достижения уровня HbA1c 7,0–7,9%. Кроме того, согласно двойному 2×2 факториальному дизайну, участники также получали интенсивную антигипертензивную терапию (систолическое артериальное давление [САД] <120 мм рт. ст.) или стандартную антигипертензивную терапию (САД <140 мм рт. ст.), фенофибрат или плацебо в дополнение к симвастатину для достижения хорошего контроля холестерина липопротеидов низкой плотности. Фрагменты испытания, исследующие эффективность снижения АД и липидов, продолжаются, однако участники группы ИКГ переведены на СКГ.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация нефатального инфаркта миокарда (ИМ), нефатального инсульта и смерти от сердечно-сосудистой причины.
Результаты.
Всего включен 10 251 пациент. Средний возраст участников составил 62,2±6,8 года, женщины – 38%, длительность СД – 10 лет, средний уровень HbA1c – 8,1% (межквартильный интервал 7,6–8,9%). Средняя продолжительность наблюдения составила 3,5 года.
В течение первых 4 месяцев уровни HbA1c между группами стали значимо различаться: 6,7% в группе ИКГ против 7,5% в группе СКГ. Соответственно стабильные уровни HbA1c 6,4% и 7,5% были отмечены через 1 год наблюдения и сохранялись до конца испытания. Более низкие уровни HbA1c в группе ИКГ достигались более частым использованием сахароснижающих препаратов всех классов и их комбинаций, в том числе метформина (95% против 87% при СКГ), стимуляторов секреции инсулина (87% против 74%), тиазолидиндионов (92% против 58%), инсулинов (77% против 55% соответственно).
В сравнении с группой СКГ при ИКГ достоверно чаще отмечались эпизоды гипогликемии (3,1% против 1,0% в год, в том числе потребовавших медицинской помощи – 10,5% против 3,5%; р<0,001), более высокая прибавка массы тела (за 3 года – на 3,5 и 0,4 кг соответственно, в том числе >10 кг – у 27,8% против 14,1%; р<0,001) и признаки задержки жидкости (70,1% против 66,8%; р<0,001).
За время наблюдения различия между группами в частоте первичной конечной точки не достигли достоверности: 6,9% при ИКГ против 7,2% при СКГ (отношение рисков [ОР] –
0,90; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,78–1,04; р=0,16). При этом риск нефатального ИМ был ниже в группе ИКГ (3,6% против 4,6% при СКГ; ОР – 0,76; 95% ДИ 0,62–0,92; р=0,004), но риск смерти от сердечно-сосудистой причины – выше (2,6% против 1,8%; 95% ДИ 1,04–1,76; р=0,02), а риск инсульта – сопоставимым (1,3% против 1,2% соответственно; ОР – 1,06; 95% ДИ 0,75–1,50; р=0,74). Как сообщалось ранее, общая смертность в группе ИКГ оказалась выше, чем при СКГ (5,0% против 4,0% соответственно; ОР – 1,22; 95% ДИ 1,01–1,46; р=0,04). При этом кривые смертности между группами стали расходиться через 1 год, и различия сохранялись до конца наблюдения. Эффект ИКГ на общую смертность прослеживался во всех подгруппах больных и сохранялся в статистических моделях с коррекцией на антигипертензивную и липидснижающую терапию. Анализ причин повышенной смертности при ИКГ в зависимости от эпизодов гипогликемии, различий в использовании препаратов (включая розиглитазон) и изменения массы тела не выявили каких-либо объяснений данного факта.
Выводы.
В испытании ACCORD у больных СД 2 типа высокого риска применение ИКГ с целью достижения нормального уровня HbA1c в сравнении со стандартной сахароснижающей терапией в течение 3,5 лет привело к увеличению общей смертности без достоверного снижения риска основных сердечно-сосудистых событий. Эти находки выявили ранее неизвестный вред ИКГ, который, по мнению исследователей, мог быть вызван либо быстрыми темпами снижения HbA1c, либо самим низким уровнем HbA1c. Однако истинная причина увеличения смертности при ИКГ у больных СД данного профиля остается пока невыясненной
Источник.
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2545-59

Лечение диабета в США

admin — Thu, 15 Oct 2009 06:20:44 +0000

Источник.
Skyler J.S, Bergenstal R., Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. J Am Coll Cardiol. January 20, 2009;53(3):298-304

Новости современной гастроэнтерологии

admin — Tue, 07 Jul 2009 12:34:40 +0000

Гастроэнтерологические патологии являются одними из наиболее распространенных у пациентов разных возрастных групп, причем за последние годы в Украине отмечается повышение распространенности заболеваний органов пищеварения. Решение этой проблемы предполагает комплексный подход, включающий различные формы непрерывного последипломного образования врачей-гастроэнтерологов с целью повышения качества медицинской помощи. Современная наука и практическое здравоохранение постоянно совершенствуются, что предполагает обмен знаниями в форме различных конференций, семинаров и школ.Важным событием этой весны стала Национальная школа гастроэнтерологов и гепатологов Украины «Новини сучасної гастроентерології. Нетрадиційна гастроентерологія», состоявшаяся 17-18 апреля в г. Киеве на базе Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика под патронатом МЗ Украины. Школа давно стала традиционной и в этом году отпраздновала первое десятилетие своей работы. В честь этой даты для слушателей, помимо интересной насыщенной обучающей программы, был показан спектакль, представленный артистами Киевского академического драматического театра на Подоле.

Значение такого мероприятия сложно переоценить, ведь с его помощью обеспечивается непрерывность повышения квалификации врачей из разных областей Украины, а ежегодное участие ведущих отечественных и зарубежных специалистов гарантирует самый высокий уровень получаемых знаний. Так, в этом году среди лекторов Школы присутствовали 7 представителей России, а также представители Австрии и Германии. За два дня работы в рамках четырех секций прозвучало 27 докладов, посвященных новейшим подходам к лечению многих патологий, в том числе рефлюксной болезни, заболеваний печени, хронического панкреатита, кишечных патологий. Получены новые сведения о применении тех или иных лекарственных средств, об их эффективности и механизмах действия с позиций доказательной медицины.
Приятной неожиданностью стало внимание к нетрадиционным методам лечения. В рамках секции, посвященной вопросам нетрадиционной гастроэнтерологии, обсуждались возможности применения гомеопатии и фитотерапии в лечении болезней желудочно-кишечного тракта, рассмотрены достоинства и недостатки пищевых добавок. В рамках Школы также состоялась выставка лекарственных препаратов отечественных и зарубежных фармацевтических компаний, специализированной литературы для врачей.
Всего в работе Школы приняли участие более 750 человек из 48 городов Украины. Бессменным руководителем Школы является вице-президент Украинской гастроэнтерологической ассоциации, Заслуженный деятель науки и техники, главный гастроэнтеролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Харченко. Общая атмосфера мероприятия свидетельствовала о значительном интересе всех участников, многие доклады стали причиной оживленных дискуссий. Повышенное внимание вызвали презентации немецких специалистов, приглашенных на заседание Школы. Так, профессор Мюнхенского университета Гюстав Паумгартнер рассказал об особенностях лечения холестатических заболеваний печени; профессор Карл-Йозеф Гундерманн из Медицинской академии г. Штеттин прочитал лекцию о современных аспектах применения эссенциальных фосфолипидов при острых и хронических заболеваниях печени; профессор хирургии Карл Баки рассказал о возможностях применения препарата Гепа-Мерц в лечении печеночной энцефалопатии. Этому заболеванию также был посвящен доклад российского специалиста, профессора Л.Ю. Ильченко, рассмотревшей некоторые аспекты диагностики и лечения.
Научный руководитель Школы, профессор Н.В. Харченко представила мастер-класс, посвященный современным подходам к лечению синдрома раздраженного кишечника. Кроме того, профессора Н.В. Харченко и И.С. Чекман всесторонне осветили вопрос использования нанотехнологий в производстве современных лекарственных препаратов, имеющих перспективы применения в гастроэнтерологии. Профессор И.А. Зайцев рассказал о новых тенденциях в терапии вирусного гепатита С, предполагающих совершенствование существующих схем лечения.
Кислотозависимым заболеваниям желудочно-кишечного тракта посвятили свои доклады профессора Т.Д. Звягинцева, И.М. Скрыпник, а также гость из России профессор О.Д. Лопина, рассмотревшая этот вопрос с точки зрения биохимии. Специалист из Санкт-Петербурга С.М. Захаренко рассказал о современных требованиях к пробиотическим препаратам, а также о преимуществах их применения при различных патологиях желудочно-кишечного тракта. Один из ведущих московских гастроэнтерологов, профессор В.Г Румянцев, остановился на спорных аспектах применения аминосалицилатов при воспалительных заболеваниях кишечника. Вопросам диагностики и лечения диареи уделили внимание украинские специалисты О.Г. Шадрин и Н.Д. Опанасюк. Основательно раскрыта тема реабилитации при хроническом панкреатите: интересные доклады представили российские гости – профессора Ю.П. Успенский и И.Г. Пахомова, а также доктор медицинских наук, профессор Н.Б. Губергриц, осветившая проблему в рамках секции, посвященной нетрадиционной гастроэнтерологии.
Вопросам нетрадиционного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта было посвящено шесть докладов. Так, профессор Н.Е. Костинская подчеркнула широкие возможности гомеопатии; профессор из России Т.Д. Рендюк рассказала о преимуществах фитотерапии при хронических гепатитах; доцент Л.С. Осипова подняла актуальный вопрос о детоксикации организма при пищевой непереносимости. Кроме того, профессор Т.Д. Звягинцева обратила внимание присутствующих на возможности коррекции дисфункциональных нарушений желчевыводящих путей методами нетрадиционной медицины. Большой интерес вызвал доклад профессора Г.А. Анохиной под красноречивым названием «Мифы и реальность пищевых добавок».
В рамках Школы не обошлось без обсуждения новых аспектов антихеликобактерной терапии – доклад, представленный профессором Ю.М. Степановым, посвящен вопросам эрадикации Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Анализируя работу Школы в целом, хочется отметить, что разнообразие тем, присутствие специалистов международного уровня и прекрасная организация заслужили самой высокой оценки всех ее участников. В связи с невозможностью представить вниманию читателей содержание всех докладов, процитируем мнения отдельных специалистов.

Научный руководитель проекта, Заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталья Вячеславовна Харченко в рамках первой секции рассказала о перспективах использования нанотехнологий для повышения эффективности лекарственных препаратов, применяющихся в гастроэнтерологии.
– Особенностью нанотехнологий является возможность создавать микроструктуры с заранее заданными свойствами. В настоящее время достигнуты заметные успехи в области наномедицины, среди которых – создание микрокапсул с нанопорами для прицельной доставки биологически активных веществ; изготовление наноматериала, имитирующего естественную костную ткань; разработка искусственного заменителя эритроцитов крови, наноманипуляторов, новых технологий в диагностике и многое другое. Использование фосфолипидных наноконтейнеров (липосом) позволяет снизить токсичность активного вещества, уменьшить эффективную дозу, повысить растворимость, а также препятствовать преждевременной потере активности препарата.
Особый интерес вызывают липосомальные препараты Липин и Лиолив – мощные антиоксиданты, способствующие стабилизации и репарации мембран гепатоцитов, а также обладающие выраженным антифибротическим действием. Таким образом, нанотехнологии позволяют создавать принципиально новые препараты, эффективные против многих серьезных заболеваний.

На мастер-классе, посвященному лечению синдрома раздраженного кишечника, профессор Н.В. Харченко подчеркнула значение психологических факторов в развитии этого заболевания.
– Лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК) – это длительный процесс, предполагающий разностороннюю коррекцию не только функций кишечника, но и психосоматического статуса пациента. Тревожное расстройство встречается у 15-20% населения и часто сопровождается нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому предпочтительным является назначение антидепрессантов. В случае запоров целесообразно использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Препаратами мягкого действия являются Ципралекс и новый растительный антидепрессант Гелариум.
Дальнейшая терапия предполагает устранение болевого синдрома, нормализацию моторики, восстановление микрофлоры. Для этой цели широко используются растительные препараты, например Иберогаст и прокинетики. Одним из преимуществ селективного прокинетика II поколения итоприда гидрохлорида (Праймер) является двойной механизм действия – антагонизм к D2-дофаминовым рецепторам и ингибирование ацетилхолинэстеразы. Применение этого прокинетика приводит к усилению двигательной активности всего желудочно-кишечного тракта. Одним из эффективных и безопасных средств для лечения запора является Мукофальк, имеющий свойства пищевых волокон. Кроме регуляции опорожнения кишечника, препарат способствует созданию питательной среды для нормальной микрофлоры человека и косвенно препятствует развитию злокачественных новообразований в кишечнике.

В докладе, посвященном новым тенденциям в реабилитации пациентов с хроническим панкреатитом, заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 с курсом эндокринологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Губергриц упомянула о современном подходе к диетотерапии и возможностях оперативного лечения болевого синдрома.
– Сегодня отсутствуют доказательства эффективности определенной диеты при хроническом панкреатите. Если раньше всегда назначалась строгая диета (стол № 5), то в настоящее время считается возможным сохранять обычные привычки в питании, исключая лишь те продукты, употребление которых вызывает дискомфорт.
Серьезную проблему составляет болевой синдром при хроническом панкреатите, сохраняющийся после выписки пациента из стационара. Во многих странах мира одним из основных методов, позволяющих устранить боли при панкреатите, является оперативное вмешательство с последующим приемом адекватных доз ферментного препарата. Дозировка назначается индивидуально, причем более предпочтительными являются препараты, содержащие минимикросферы.

О спорных вопросах применения аминосалицилатов при воспалительных заболеваниях кишечника рассказал руководитель научно-клинического отделения патологии толстой кишки Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, доктор медицинских наук Виталий Григорьевич Румянцев (г. Москва).
– В аминосалицилатах действующее вещество высвобождается в правых отделах ободочной кишки и сразу же вступает в контакт с эпителиоцитами. Препарат Сульфасалазин является мощным ингибитором транскрипционного фактора каппа, эффективно снижает окислительную нагрузку, обладает бактерицидным действием, уменьшает воспалительные процессы в суставах, что важно для пациентов с сопутствующим реактивным артритом. Согласно рекомендациям европейских и американских коллег, аминосалицилаты не включены в базисную терапию болезни Крона, и 80% терапевтического эффекта обеспечивается гормональными препаратами. Однако, как показывают исследования, после первого курса гормональной терапии у 20-40% больных развивается зависимость от препарата, исключающая поддерживающую терапию аминосалицилатами. Поэтому многие специалисты считают, что при легких формах болезни Крона терапию нужно начинать с аминосалицилатов.

Профессор Мюнхенского университета Гюстав Паумгартнер (Германия) посвятил свой доклад вопросам лечения холестатических заболеваний печени.
– В настоящее время единственным подтвержденным средством лечения первичного билиарного цирроза является урсодезоксихолевая кислота, представленная в Украине препаратом Урсофальк. Проведенное нами обширное рандомизированное исследование подтвердило, что урсодезоксихолевая кислота регулирует экскреторную функцию печени и предотвращает дальнейшее ухудшение гистологической ситуации по сравнению с плацебо. Максимальную эффективность показывает лечение, начатое в ранней стадии заболевания. Так, у более 75% пациентов из такой группы была полностью восстановлена функция печени. Около 9% пациентов демонстрируют недостаточный ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой. Это может быть связано с наличием синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени. В этом случае возможны два решения: повышение дозы препарата либо назначение комбинированной терапии с использованием преднизолона и урсодезоксихолевой кислоты, позволяющей воздействовать на обе патологии.

Подготовила Катерина Котенко

статья размещена в номере 10 за май 2008 года, на стр. 50

И с сахарным диабетом можно вести нормальную жизнь

admin — Sat, 04 Jul 2009 09:01:18 +0000

Сахарный диабет является одним из самых распространенных заболеваний на нашей планете, число больных которым еще в 200 году составляло более 120 млн. человек. В глазах обывателей сахарный диабет связан с постоянным контролем уровня сахара в крови, что очень мешает нормальному существованию.

Для начала стоит разобраться, что такое сахарный диабет? Эта болезнь возникает в результате сочетания генетических и внешних факторов и представляет собой нарушения нормального функционирования поджелудочной железы, в результате чего у пациентов повышается уровень глюкозы в крови. Среди факторов, способствующих возникновению этого заболевания следует выделить, прежде всего, ожирение, повышенный уровень холестерина и жиров в крови и артериальную гипертензию.

Ввиду того, что сахарный диабет является отчасти наследственным заболеванием, если кто-то в семье болеет этим заболеванием, очень важно вовремя определить признаки сахарного диабета у детей. К ним относятся повышенное потребление ребенком жидкости и учащенное мочеиспускание, происходящее из-за того, что почки не справляются с переработкой сахара, а поджелудочная железа не вырабатывает достаточное количество инсулина для всасывания глюкозы, и она, притягивая воду, выводится через мочу.

Не менее важен для пациентов и уход за ногами при сахарном диабете, потому что они из-за большой физической нагрузки на стопу сильно подвержены различным повреждениям. Когда же у диабетика на ноге возникает трещина либо мозоль, то в отличие от здорового человека у него они могут привести к серьезным последствиям. Поэтому больным диабетом рекомендуется тщательно следить за стопой, ежедневно проверять ноги на наличие повреждений, а в случае их появления необходимо смазывать их кремом с добавлением инсулина.

Что же касается такой темы, как сексуальная жизнь при сахарном диабете, то здесь у пациентов также могут возникнуть некоторые проблемы, хотя многие больные живут активной половой жизнью до самой старости. Проблемы с потенцией у мужчин чаще всего случаются на нервной почве и имеют своей причиной психологию. Поэтому в данном случае диабетики не сильно отличаются от обычных людей, и не стоит уделять возможным проблемам или неудачам на личном фронте слишком много внимания. Хотя есть и физиологические причины проблем в половой жизни у диабетиков, они не фатальны и поддаются лечению.

В июле-августе Крым может остаться без бесплатного инсулина

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:58:37 +0000

Министр здравоохранения Автономной Республики Крым Сергей Донич опасается, что к концу лета на полуострове возникнет проблема обеспечения населения бесплатным инсулином. Об этом он сообщил на заседании постоянной комиссии Верховной Рады АРК по социальным вопросам, здравоохранению и делам ветеранов 19 мая.

Министр пояснил, что в текущем году в государственном бюджете, из которого финансируется данная статья расходов, на закупку инсулина для Крыма заложена сумма примерно на уровне 2008 года. Однако в этом году инсулин значительно подорожал, поэтому закупается в меньших объемах, хотя число диабетиков в автономии не сокращается. Соответственно, имеющийся в автономии инсулин закончится примерно к июлю-августу.

По информации С. Донича, Минздрав Украины обещал выделить Крыму еще 5,5 млн. грн. на данные цели или сделать целевые поставки инсулина на эту сумму, однако это может произойти несколько позже — в 3-4 кварталах. Диабетикам же лекарство понадобится раньше. «В ноябре инсулин будет литься из ушей, а сегодня что делать? Брать деньги из зарплат и оплаты коммунальных услуг? Но это защищенная статья расходов», — отметил министр. Вопрос о смещении сроков целевых поставок или выделения средств Минздрав Крыма намерен еще раз поставить перед украинским руководством.

Как сообщало агентство е-Крым, в прошлом году на лечение больных сахарным и несахарным диабетом из бюджета Автономной Республики Крым было израсходовано 8,4 млн. грн.

В поликлиниках Луганска опять перебои с инсулином

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:56:31 +0000

В рамках государственной программы «Сахарный диабет» страдающие этим заболеванием в нашей стране имеют право на бесплатный инсулин. Однако сейчас луганские диабетики только на 64% обеспечены этим жизненно необходимым лекарством. Зависимые от ежедневной «дозы» больные с ужасом думают о том, что может случиться, если в ближайшее время ситуация не изменится, пишет газета «Жизнь Луганска».
В Луганске почти одиннадцать тысяч больных сахарным диабетом, примерно каждый пятый – инсулинозависимый. Инсулин позволяет поддерживать нормальный или близкий к нормальному уровень содержания сахара в крови, и диабетикам этот препарат необходим как воздух. Если лекарство не вводить вовремя или уменьшать количество инъекций инсулина, это может привести к развитию тяжелых осложнений заболевания. Диабет может стать причиной инфаркта, инсульта, гангрены, слепоты. И вот сейчас инсулинозависимые луганчане поставлены на грань выживания, поскольку прежние запасы инсулина в городе закончились, и бесплатное снабжение происходит с перебоями. Причем, если отечественными лекарствами диабетики города хоть как-то обеспечены, то дорогого импортного инсулина не хватает.

О том, что стало причиной сложившейся ситуации и что ожидает инсулинозависимых луганчан в ближайшем будущем, читайте в газете «Жизнь Луганска» на с.7.

Ученые нашли ген, который отвечает за избыточное производство сахара

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:55:02 +0000

Ученые из Сиднея (Австралия) и Бостона (США) полагают, что нашли ген, который отвечает за избыточное производство сахара. При падении уровня глюкозы в крови печень повышает ее выработку. У людей с диабетом второго типа она не прекращает выпускать глюкозу, таким образом, ее уровни могут подскочить внезапно. Информирует «Освітній портал»

При диабете поджелудочная железа производит недостаточно инсулина после еды. В то же время, организм пациентов не усваивает собственный инсулин для поглощения глюкозы, поскольку имеет повышенную устойчивость к нему.

Ученые обратили внимание на фактор транскрипции или регулятор ARNT, который управляет выражениями двух генов, участвующих в распаде глюкозы и производстве инсулина. Работа гена снижается на 90% при диабете второго типа.

Опыты на мышах показали, что возрастание уровня глюкозы не связано с нормальным ее метаболизмом. Также ученые определили влияние устойчивости к инсулину на снижение работы гена ARNT. При введении инсулина его белок слегка повышается, а также ген ARNT перемещается в ядро ячейки, где и выполняет нормально свои функции.

К тому же ген ARNT снижает работу и в других тканях органов, связанных с диабетом. Повышение его активности в печени, по словам ученых, улучшило бы контроль сахара в крови.

Сахарный диабет атакует детей

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:51:43 +0000

Лондон. Количество больных диабетом детей в возрасте до пяти лет к 2020 году может удвоиться. Об этом предупреждают ученые в новом исследовании, опубликованном в британском медицинском журнале The Lancet, передает ВВС. По прогнозу ученых, количество больных диабетом подростков до 15 лет увеличится на 70% – до 160 тыс. человек.

На долю диабета первого типа (или детского диабета) приходится порядка 10% от всего количества заболевших в мире – 180 млн случаев.

Ученые связывают столь стремительный рост заболевания с неблагоприятными изменениями в окружающей среде, в которой приходится жить детям.

Сахарный диабет — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие относительного или абсолютного недостатка гормона инсулина или нарушения его взаимодействия с клетками организма, в результате чего развивается стойкое увеличение содержания сахара (глюкозы) в крови (гипергликемия). Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ (углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого). Кроме человека, данному заболеванию подвержены также и некоторые животные, например кошки.

Сахарный диабет занимает третье место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По различным источникам, в мире насчитывается от 120 до 180 млн больных диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты. Ежегодно в мире умирает около 4 млн больных сахарным диабетом.

В странах экс-СССР растет число детей-диабетиков

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:50:05 +0000

Распространенность сахарного диабета I типа у детей в возрасте до пяти лет в Европе, по оценкам медиков, к 2020 году увеличится вдвое по сравнению с 2005 годом, сообщает AFP. А уровень заболеваемости в возрасте до 15 лет возрасте на 70%, отмечается в новом исследовании.

Эта тенденция, основанная на случаях, выявленных между 1989-2003 годами, наиболее остро проявится в бывших коммунистических странах Восточной Европы, предупреждает британский журнал Lancet.

Столь резкий рост числа детей-диабетиков, по мнению автора статьи, невозможно объяснить только генетической предрасположенностью. Скорее, в этом виновны “привычки современного образа жизни”.

Диабетом сегодня страдают 246 млн. человек во всем мире и, как ожидается, к 2025 году их будет около 380 млн. человек, отмечает Международная федерация диабета.
Диабет I типа обычно возникает в детстве и ранней юности. Иммунная система разрушает клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, преобразующий глюкозу в другие формы энергии, что опасно повышает уровень сахара в крови.

Эксперты говорят, что эти нарушения вызваны сочетанием генетической уязвимости и экологических факторов, среди которых увеличение массы тела, не перенесенные в раннем детстве инфекционные заболевания и появление на свет путем кесарева сечения.

Диабетом II типа страдают гораздо больше людей, чем первого, он возникает при нехватке инсулина или когда клетки становятся невосприимчивы к вырабатываемому организмом инсулину.

Этот тип диабета тесно связан с хроническим ожирением, которое стало эпидемией в промышленно развитых странах в результате малоподвижного образа жизни и перехода на сладкую и жирную пищу.

Диабет угрожает детям будущего

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:48:10 +0000

Ученые предупреждают, что количество детей младше пяти лет, страдающих диабетом первого типа, удвоится к 2020 году, а детей младше 17 лет, больных этим заболеванием, станет на 70% больше. В исследовании, опубликованном в Интернет-издании британского журнала The The Lancet, ученые утверждают, что рост заболеваемости настолько серьезен, что его нельзя объяснить лишь генетической предрасположенностью. Согласно исследованию, основанному на анализе информации о количестве детей, которым поставили диагноз диабет в 1989-2003 годах, в мире наметилась тенденция роста заболеваемости среди детей. Особенно это касается стран постсоветского пространства и восточной Европы. Причем, учитывая масштабы роста, ответственность за проблему несут не столько гены, сколько «привычки современного образа жизни», считают ученые. Диабет – это потенциально смертельное заболевание, от которого страдает 246 миллионов человек в мире, и которое грозит еще 380 миллионам к 2025 году. А к 2020 году, утверждают эксперты, детей до пяти лет, больных диабетом, станет в два раза больше.

Диабет первого типа обычно проявляется в детстве или в юности. Иммунная система уничтожает клетки, ответственные за производство инсулина, в поджелудочной железе. Инсулин – это гормон, который помогает расщеплять глюкозу, и его отсутствие приводит к повышению уровня сахара в крови, что очень опасно для жизни. Эксперты считают, что состояние вызвано рядом факторов, таких как генетическая предрасположенность и факторы внешней среды: вес и рост, рождение при помощи операции Кесарева сечения, и т.д.

Диабет второго типа встречается гораздо чаще, чем диабет первого типа, и проявляется тем, что в организме человека уменьшается количество инсулина, или же клетки становятся нечувствительными к инсулину, который производится в достаточных количествах. Болезнь тесно связана с ожирением, которое принимает размеры эпидемии в развитых странах мира в результате сидячего образа жизни и нездорового рациона питания.

Сладкое – баловство или необходимость?

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:44:04 +0000

Сегодня углеводы зачастую рассматриваются как злейшие враги человеческого организма. Многие диетологи стараются избегать их в своих диетах, а некоторые компании, производители пива, даже указывают их количественное содержание на бутылкахНо реальность такова – углеводы необходимы нашему организму, а в особенности мозгу, для нормальной жизнедеятельности. Наши мышечные ткани могут накапливать энергию в виде жировых отложений, а потом использовать ее при необходимости, когда в организм не поступают питательные вещества. Но мозг не может так делать, он всецело зависит от регулярного поступления в организм углеводов.

Углеводы делятся на простые и сложные. Простые углеводы быстрее усваиваются организмом и поступают в кровь. Среди них мы можем назвать сахар и продукт его распада – глюкозу, простые углеводы содержатся в молоке, меде, фруктах, патоке, кленовом сиропе.

Простые углеводы обеспечивают быстрый энергетический подъем, за которым, однако, следует такой же быстрый спад, если уровень сахара в крови слишком высокий по мнению вашего организма. Причина спада в инсулине, гормоне, который удаляет избытки сахара из крови. Из-за резкого поступления большого количества углеводов в кровь наш организм начинает быстро реагировать, вырабатывая инсулин. Однако, воздействие инсулина на организм не ограничивается удалением избытка сахара. Инсулин способствует накоплению энергии в организме в виде жировых отложений и препятствует сжиганию жиров. Он также ответственен за возникновение у человека ощущений сонливости и вялости, после того как содержание сахара в крови снижается.

Ученые также получают все новые и новые подтверждения тому, что инсулин способствует различным изменения, происходящим с артериями, тем самым, создавая благоприятные условия для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, резкое увеличение сахара в крови поможет вам подготовиться к экзамену и сохранит остроту мышления, если вы работаете допоздна. Но резкие увеличения и спады количества сахара в крови также увеличивают риск возникновения диабета 2 типа, ассоциирующегося с депрессией и снижением быстроты мышления в пожилом возрасте.

Перейдем к сложным углеводам, которых вы не должны избегать, какой бы диеты вы не придерживались. Большинство сложных углеводов мы получаем, употребляя в пищу зерновые, овощи, фрукты, бобовые и картофель. Эти продукты усваиваются организмом более плавно, что обеспечивает постоянный уровень поступления сахара в кровь. Эти продукты также богаты различными волокнами, витаминами и минералами, что также говорит в их пользу по сравнению с конфетами.

Помните также, что клетки головного мозга никогда не остаются без работы, даже когда вы спите. Поэтому питание им необходимо постоянно. Нейроны находятся в процессе постоянного обновления, перестройки, взаимодействия с остальными нейронами. Клеткам мозга необходимо в 2 раза больше питания по сравнению с другими клетками нашего организма. Мозг потребляет 10% от всей энергии организма. Уменьшая бесконтрольный прием простых углеводов (в первую очередь сахара, конечно) и отдавая предпочтение сложным, вы облегчите своему организму жизнь и дадите ему шанс дольше оставаться здоровым.

Самоконтроль уровня глюкозы крови снижает риск макросомии плода при диабете беременных

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:42:35 +0000

По результатам исследования, опубликованного в текущем выпуске журнала “Акушерство и гинекология” (Obstetrics & Gynecology), ежедневный самоконтроль уровня глюкозы беременными с лёгким сахарным диабетом эффективнее для снижения риска макросомии плода, чем еженедельное измерение уровня глюкозы при визите к врачу.

Сахарный диабет беременных – особая форма заболевания, развивающаяся, как следует из названия, во время беременности. Он может быть лёгким или тяжёлым, но всегда оказывает неблагоприятное воздействие на мать и будущего ребёнка, особенно в отсутствие лечения. В большинстве случаев сахарный диабет беременных проходит после родов, но риск для женщины заболеть сахарным диабетом в дальнейшем остаётся повышенным.

Ценность ежедневного самоконтроля женщинами уровня глюкозы крови уже установлена для диабета беременных, требующего введения инсулина. “Но эффективность такого самоконтроля при лёгком диабете беременных, когда женщин лечат только специальной диетой, до этого исследования была не уточнена”, – объясняет автор исследования, доктор J. Seth Hawkins из Юго-Западного медицинского центра при Техасском университете (Даллас).

Учёные сравнили вес новорождённых, которые появились на свет у матерей, страдавших во время беременности сахарным диабетом до и после введения ежедневного 4-разового самоизмерения уровня глюкозы крови, а также до и после измерения уровня глюкозы при плановых визитах беременных к врачу. Исследование проводилось на базе Далласской больницы.

С 1991 по 1997 гг. 675 беременным, у которых сахарный диабет лечили с помощью диеты, определяли уровень глюкозы крови при каждом визите к врачу раз в 1 или 2 недели. Затем с 1998 по 2001 гг. другим 315 беременным были выданы глюкометры и даны инструкции по измерению уровня глюкозы крови 4 раза в день перед едой.

Частота макросомии (вес ребёнка при рождении более 4 кг) была существенно выше при измерении уровня глюкозы раз в 1 или 2 недели (29,5%), чем при ежедневном контроле (21,9%). Частота рождения крупных плодов также была выше в первом случае (34,4%), чем во втором (23,1%). Различие оставалось статистически значимым и после коррекции данных с учётом демографических особенностей матерей и срока беременности, на котором им был поставлен диагноз сахарного диабета.

Кроме того, авторы исследования отметили, что с введением ежедневного самоконтроля уровня глюкозы уменьшился и набор веса за время беременности, хотя никаких дополнительных мер для этого не предпринималось.

Полученные результаты позволили доктору Hawkins с коллегами сделать вывод, что вовлечённость беременных с сахарным диабетом, которых лечили с помощью диеты, в процесс контроля уровня глюкозы крови и регулярное получение ими обратной связи от врачей на предмет выбора продуктов питания способствовали тому, что женщины набирали меньший вес во время беременности, и риск рождения ребёнка с макросомией для них был ниже.

Интеллектуальный чип возьмет диабет под контроль

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:38:18 +0000

Группа ученых из Университета Севильи под руководством профессора Хосе Мануэля Киеро (José Manuel Quero) завершила первый этап проекта «Мирейя», финансируемого в рамках национального плана Министерства науки и инновации Испании. Цель проекта – создание интеллектуального чипа, способного регулировать диабет у всех типов пациентов, страдающих этим заболеванием. Ученые из Испании работают над созданием интеллектуального чипа, который будет помогать больным диабетом регулировать уровень сахара в крови. Согласно идее проекта, с помощью микроигл, длиной в 200 микронов (что в два раза больше толщины волоса) предполагается извлекать внутритканевую жидкость больных. Процедура совершенно безболезненна и совершается с помощью сенсоров, после чего на мобильные телефоны пациентов поступает информация об их уровне глюкозы. «Существует множество приспособлений в области измерения уровня глюкозы, которые делают то же самое, но новизна нашего проекта заключается в том, что с помощью одной и той же технологии мы собираемся не только извлекать жидкость, но и впрыскивать ее», – рассказывает Хосе Мануэль Киеро. Он обращает особое внимание, что следующим этапом будет введение инсулина практически автоматически. Подобную практику можно внедрить и для других лекарств.

Профессор Киеро сообщил, что в течение первых двух лет, из четырех отведенных на исследования, усилия команды были сконцентрированы на попытках решить, из чего должны быть сделаны различные детали устройства. Поэтому на начальной стадии проекта ученые занимались дизайном микроигл. «Говоря простым языком, для получения игл, которые мы смогли бы вставить в гибкую печатную плату, мы использовали биосовместимый материал SU8 (фоточувствительный полимер)», – рассказал Кармен Арасиль Фернандес (Carmen Aracil Fernández), член команды, работающей над проектом.

В данные момент ученые работают над созданием системы, способной измерять различные переменные и определять важные факторы, такие как уровень глюкозы. «Идея такова: получаемые жидкости циркулируют по кругу посредством микрофлюидики, где разные сенсоры смешаны с реактивными элементами и т.д.», – рассказал глава проекта.

Осложнения сахарного диабета могут приводить к нарушениям слуха

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:35:32 +0000

По данным Национального центра статистики здравоохранения США, взрослые больные сахарным диабетом с сосудистыми и неврологическими осложнениями могут быть предрасположены к нарушениям слуха в области высоких частот.

Эпидемиолог из организации “Общественные и научные системы” (Social & Scientific Systems) в Силвер Спринг (Мэриленд, США), доктор Kathleen Bainbridge, проанализировала результаты аудиометрии 472 человек с диагностированным и недиагностированным сахарным диабетом, участвующих в “Национальных исследованиях здоровья и питания” (NHANES). О результатах анализа она сообщила на ежегодной встрече Американской диабетической ассоциации.

“Нарушения слуха выявляются у более чем двух третей взрослых людей, страдающих сахарным диабетом, – отметила доктор Bainbridge, – но о том, кто именно предрасположен к этим нарушениям, на сегодняшний день известно совсем немного”.

В ходе исследования всем испытуемым была проведена тональная аудиометрия (для каждого уха в отдельности) с определением слухового порога при воздушном проведении звука на частотах 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц. Нарушение слуха регистрировали, когда средний результат тональной аудиометрии на хуже слышащем ухе превышал заданный диапазон частоты на 25 дБ.

Анализ полученных данных показал, что диабетическая нейропатия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в отдельности повышали риск нарушений слуха в области высоких частот более чем в 5 раз (относительный риск – 5,59 и 5,84, соответственно).

Недостаточный контроль уровня глюкозы в крови (определялся как уровень гликозилированного гемоглобина A1c выше 7%) увеличивал риск нарушений слуха на высоких частотах более чем вдвое (относительный риск – 2,73).

Нарушение слуха при сахарном диабете не было связано с артериальной гипертонией, высоким уровнем холестерина, индексом массы тела, курением, микро- и макроальбуминурией, длительностью сахарного диабета и методом его лечения, а также тем фактом, был больному поставлен диагноз сахарного диабета до исследования или нет.

По словам доктора Bainbridge, взаимосвязь между диабетической нейропатией и нарушением слуха, а также ИБС и нарушением слуха сообразуется с неврологическими и сосудистыми изменениями, происходящими во внутреннем ухе при сахарном диабете.

“Аудиометрия может быть полезна многим больным сахарным диабетом, – говорит она. – Нарушения слуха – удел отнюдь не только пожилых людей, особенно среди тех, кто болен сахарным диабетом”.

Напоследок доктор Bainbridge выразила надежду, что более длительные исследования помогут прояснить роль контроля уровня глюкозы в предотвращении нарушений слуха у больных сахарным диабетом.

Витамин С необходим диабетикам

admin — Sat, 04 Jul 2009 08:33:27 +0000

Исследователи из Центра исследования диабета в Оклахоме выяснили, как можно помочь больным диабетом первого типа и предотвратить вред, наносимый организму заболеванием: диабетикам необходим обычный витамин С в комбинации с инсулином. Результаты работы были опубликованы в журнале Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism на этой неделе. Комбинация инсулина и витамина С помогает предотвратить повреждение кровеносных сосудов у пациентов, уровень глюкозы которых плохо поддается регулированию, в то время как по отдельности препараты не приносят желаемых результатов. К такому выводу пришли ученые, которые ранее тестировали свою гипотезу на моделях для исследований, а теперь доказали эффективность нового лечения для людей. Инсулин и многие другие лекарства давно используют, чтобы контролировать уровень сахара в крови, однако руководитель исследования, фармаколог Майкл Ихнат (Michael Ihnat) совместно с учеными из Италии и Венгрии ранее доказал, что клетки обладают своеобразной «памятью», которая продолжает вызывать повреждения сосудов, даже если уровень сахара находится под контролем. Если вместе с инсулином принимать витамин С, утверждает Ихнат, «память» клеток стирается, а их функции и оксидативный стресс нормализуются.

Теперь ученые исследуют воздействие нового метода лечения на здоровье пациентов с диабетом второго типа. Целью работы является найти способ остановить повреждение кровеносных сосудов, вызванное заболеванием. Это повреждение – эндотелиальная дисфункция – связано со многими формами сердечнососудистых заболеваний, гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, диабетом и хронической почечной недостаточностью.

Если остановить или уменьшить повреждение кровеносных сосудов у больных диабетом, это поможет им избежать болезненных и, порой, смертельно опасных последствий заболевания, таких как сердечная недостаточность, ухудшение кровотока и ампутация, заболевания почек и диабетическая ретинопатия, приводящая к потере зрения. Исследователи советуют больным диабетом есть больше пищи, богатой витамином С и употреблять мультивитамины, однако они предупреждают, что необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения их выводов.