Министр пояснил, что в текущем году в государственном бюджете, из которого финансируется данная статья расходов, на закупку инсулина для Крыма заложена сумма примерно на уровне 2008 года. Однако в этом году инсулин значительно подорожал, поэтому закупается в меньших объемах, хотя число диабетиков в автономии не сокращается. Соответственно, имеющийся в автономии инсулин закончится примерно к июлю-августу.

По информации С. Донича, Минздрав Украины обещал выделить Крыму еще 5,5 млн. грн. на данные цели или сделать целевые поставки инсулина на эту сумму, однако это может произойти несколько позже — в 3-4 кварталах. Диабетикам же лекарство понадобится раньше. «В ноябре инсулин будет литься из ушей, а сегодня что делать? Брать деньги из зарплат и оплаты коммунальных услуг? Но это защищенная статья расходов», — отметил министр. Вопрос о смещении сроков целевых поставок или выделения средств Минздрав Крыма намерен еще раз поставить перед украинским руководством.

Как сообщало агентство е-Крым, в прошлом году на лечение больных сахарным и несахарным диабетом из бюджета Автономной Республики Крым было израсходовано 8,4 млн. грн.

Профессор Киеро сообщил, что в течение первых двух лет, из четырех отведенных на исследования, усилия команды были сконцентрированы на попытках решить, из чего должны быть сделаны различные детали устройства. Поэтому на начальной стадии проекта ученые занимались дизайном микроигл. «Говоря простым языком, для получения игл, которые мы смогли бы вставить в гибкую печатную плату, мы использовали биосовместимый материал SU8 (фоточувствительный полимер)», – рассказал Кармен Арасиль Фернандес (Carmen Aracil Fernández), член команды, работающей над проектом.

В данные момент ученые работают над созданием системы, способной измерять различные переменные и определять важные факторы, такие как уровень глюкозы. «Идея такова: получаемые жидкости циркулируют по кругу посредством микрофлюидики, где разные сенсоры смешаны с реактивными элементами и т.д.», – рассказал глава проекта.

Исследователи обнаружили, что у участников, получающих лечение по поводу сахарного диабета 2 типа, риск развития депрессии повышается на 52%. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа не получающие лечение не склонны к развитию депрессивного состояния и чувства тревоги.

Ученые предполагают, что клинические проявления депрессии и сахарный диабет в течение как минимум 3 лет являются взаимосвязанными состояниями. Остается неясным, что же возникает сначала – депрессия или диабет. Диагноз сахарного диабета с его осложнениями может быть причиной развития депрессии. Но у больных, не получающих лечение по поводу сахарного диабета, депрессия отмечается гораздо реже.

Результаты исследований свидетельствуют о наличии депрессии у больных, получающих лечение по поводу сахарного диабета 2 типа. Таким образом, развитие психологического стресса ассоциировано именно с лечением основного заболевания.

Источник: http://www.health-ua.org

Наблюдаются также осложнения ИЗСД со стороны полости рта: при длительно текущем, плохокомпенсированном диабете увеличивается интенсивность кариозного процесса, воспалительных изменений в тканях пародонта, возрастает количество секстантов с кровоточивостью и твердыми зубными отложениями.

Исследования иммунной системы и микробиоценоза полости рта являются очень важными, поскольку они характеризуют устойчивость тканей к действию болезнетворных факторов и могут быть использованы для оценки некоторых механизмов развития патологического процесса и обоснования методов лечения.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения болезней пародонта у детей с сахарным диабетом I типа на основании изучения микробиоценоза полости рта.

Задачи

1. Определить состояние аэробной и анаэробной микрофлоры в полости рта у детей с ИЗСД при гингивите.
2. Обосновать целесообразность и оценить эффективность иммуномодулятора Имудона и антибактериального препарата Клотримазола в комплексном лечении патологии пародонта у детей, страдающих ИЗСД.

Материал и методы исследования

Проведено микробиологическое исследование у 18 детей 12 лет с хроническим катаральным гингивитом. Все дети находились на обследовании и лечении в детском отделении Эндокринологического научного центра РАМН. Степень компенсации диабета оценивалась по уровню гликированного гемоглобина. Гликированный гемоглобин используется как интегральный показатель углеводного обмена за последние 3 месяца (в норме НА1 8%). Согласно Н.Р. Chase (1988) уровень гликированного гемоглобина (Нb1А) до 10% расценивался как хорошая компенсация, от 10 до 12% – удовлетворительная, более 12% – плохая компенсация.

У всех детей сахарный диабет протекал с осложнениями (дистальная полинейропатия у 7 детей, диабетическая ретинопатия – у 2, ангиопатия сетчатки – у 2, катаракта – у 1, задержка полового и физического развития – у 6) и с недостаточной компенсацией (уровень НвА1=12).

Для бактериологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования брали отпечаток слизистой десны на уровне 46 с помощью стерильной алгезивной дипленовой мембраны размером 0,5×0,5см, которую немедленно помещали в 0,5 мл полужидкой среды АС.

Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.

Определение чувствительности бактерий к антисептикам

С целью выбора оптимального препарата для профилактики воспалительных осложнений в полости рта у больных сахарным диабетом проводили исследование чувствительности бактерий in vitro к ряду антисептических препаратов. При этом использовали “кассетный микрометод” определения чувствительности, как наиболее приемлемый для анаэробных резидентных бактерий полости рта (В.Н. Царев,1999).

Для сравнительного изучения антисептических препаратов с целью выбора оптимального для профилактики воспалительных осложнений в полости рта при сахарном диабете использовали следующие лекарственные формы:

1. фурацилин (официнальный раствор 1:2000) oтечественного производства;
2. клотримазол (1% раствор) производство Польши;
3. диоксидин (0,05% раствор ) отечественного производства;
4. хлоргексидина глюконат ( 0,2% раствор) производства Великобритании (Корсодил).

Для проведения исследований in vitro готовили разведения данных препаратов 1:2, 1:3, 1:4, 1:5 в физиологическом растворе, которые далее использовали для приготовления разведений 1:10, 1:20, 1:30, 1:50, 1:80 и 1:100.

В качестве тест-штаммов использовали двухсуточные культуры музейных штаммов резидентных бактерий Staphylococcus niger Р-209, Candida albicans NCTC686 и клинических изоляторов, выделенных в лаборатории анаэробных инфекций кафедры микробиологии МГМСУ при пародонте в стадии обострения-Peptostreptococcus aurens, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium necroforum. Посев инокулума данных штаммов проводили в количестве 100 мкл (10/6 КОЕ) методом “бляшки” на поверхность питательной среды в лунках пластиковой кассеты. Учет результатов проводили через 48 часов инкубации при 37°C (в анаэростате для анаэробных видов бактерий).

Результаты определения чувствительности данных тест-культур к ряду антисептических препаратов: фурациллину, клотримазолу, хлоргексидину и диоксидину представлены в таблице 1.

Из представленного материала видно, что тест-культуры разных видов существенно различались по своей чувствительности к рассматриваемым препаратам в зависимости от их концентрации. Так, фурацилин оказывал ингибирующее действие на стафилококк, стрептококк и фузобактерии исключительно в виде цельного исходного раствора или в разведении 1:2. При этом он не оказывал никакого влияния на представителей группы бактероидов Р.melaninogenica и грибы Candida.

Таблица 1. Результаты определения чувствительности резидентных бактерий полости рта и грибов к антисептическим препаратам (выражены через степень разведения от официнальной лекарственной формы)

Более выраженное антибактериальное действие, как к отношении грам-положительной, так и грам-отрицательной микрофлоры, отмечено у антисептиков клотримазола, хлоргексидина и диоксидина.

Так, к клотримазолу большинство резидентных бактерий полости рта были чувствительны в разведениях от 1:10 до 1:30. Заслуживает внимания тот факт, что препарат был весьма активен в отношении дрожжеподобных грибов и ингибировал их рост до разведения 1:20 включительно, превосходя в этом плане все остальные антисептики.

К хлоргексидину и диоксидину чувствительность резидентных бактерий полости рта была достаточно высокой и находилась в пределах от 1:10 до 1:40. Менее чувствительнымиzx оказались грибы кандида к хлоргексидину (1:2).

Таким образом, из рассмотренных нами антисептических препаратов, клотримазол отличается одновременным действием как на резидентные бактерии полости рта, так и на грибы кандида в достаточно малых концентрациях, которые создаются в полости рта при естественном разбавлении лекарственного препарата ротовой жидкостью. В этом плане клотримазол выгодно отличается от широко применяемых в настоящее время антисептических средств, содержащих хлоргексидин. Что касается диоксидина, то его применение для детей даже местно нежелательно из-за высокой токсичности.

В связи с этим, в своей дальнейшей работе мы использовали 0,01% раствор клотримазола для антисептических полосканий полости рта у детей с риском развития воспалительных осложнений сахарного диабета в полости рта, а также с явными проявлениями гингивита и кандидоза ротовой полости.

Иммунологические методы исследования

С целью выбора оптимального иммуномодулятора (имудон, левамизол) по воздействию на кислородный метаболизм гранулоцитов детей проведено исследование спонтанной и индуцированной хемилюминисценции клеток венозной крови 19 человек.

Определение жизнеспособности клеток (лейкоцитов донорской крови) проводили методом суправительной окраски 0,1% раствором трипановой сини. Определяли процент гибели клеток (В.Н. Земсков с соавт., 1988). Исследование люминолзависимой хемилюминисценции фагоцитирующих клеток проводили на люминометре 1251, КВ по методике В.Н. Земскова с соавт. (1988), регистрируя пик спонтанной и индуцированной фагоцитозом опсонизированного земозана (СЗв – опосредованный фагоцитоз) хемилюминисценция (ХЛ).

Результаты иммунологических и микробиологических исследований у детей, больных сахарным диабетом I типа

Для оценки воздействия иммуномодуляторов на кислородный метаболизм гранулоцитов детей проведено исследование спонтанной и индуцированной хемилюминесценции клеток венозной крови 18 детей в возрасте 12 лет, в том числе с добавлением в среду реакции имудона и левамизола.

В серии экспериментов изучено влияние препаратов иммуномодуляторного действия на показатели кислородного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов после совместной инкубации in vitro при +4°С в течение 60 минут. Для этого 2*10⁶ клеток ресуспендировали в 1 мл раствора исследуемых веществ, инкубировали при +4°С в течение 1 часа и дважды отмывали центрифугированием РВS-буфере.

В процессе выделения жизнеспособность клеток по окраске трипановым синим составляла 95-98%. После инкубации клеток в течение 60 мин при 4°С доля мертвых клеток в контрольных пробах составляла 2,2-5,1%, с имудоном – 1,6-4,0%, левамизолом – 2,5-5,6% (таблица 2).

Таким образом, жизнеспособность клеток после их инкубации с изучаемыми веществами не изменилась.

В результате проведения экспериментов по изучению влияния иммуномодуляторов на респираторную активность клеток получены данные, представленные в таблицах 6 и 7.

Таблица 2. Влияние иммуномодуляторов на жизнеспособность лейкоцитов после инкубации при +4°С

Таблица 3. Влияние имудона и левамизола на спонтанную ХЛ гранулоцитов

Примечание: здесь и далее в табл.
X – средняя арифметическая;
M – половина доверительного интервала;
m tst – статистически достоверные отличия от контроля, р 0,05;
N – число измерений.

Таблица 4. Влияние имудона и левамизола на индуцированную ХЛ гранулоцитов

Как свидетельствуют результаты статистической обработки, после инкубации клеток с препаратами in vitro наблюдалось разнонаправленное изменение показателей ХЛ. Так, спонтанная ХЛ существенно активизировалась; в 2 раза под действием имудона и в 8 раз под действием левамизола (таблица 3). Различия были статистически достоверными (Р 0,05).

В то же время все исследованные препараты снижали индуцированную зимозаном ХЛ, соответственно на 37,1 и 23,4% (таблица 4), поэтому ингибирующее влияние на индекс фагоцитоза было достаточно выраженным – в 4 раза для имудона и в 11 раз – для левамизола соответственно (таблица 5).

Таблица 5. Влияние имудона и левамизола на индекс хемилюминесценции гранулоцитов

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что оба иммуномодулятора – имудон и левамизол – оказывают воздействие на фагоцитарную и респираторную активность гранулоцитов, однако имудон отличается более “мягким” действием. На наш взгляд, модулирующее действие имудона на гранулоциты предпочтительно для детского организма с отягощенным анамнезом (при сахарном диабете), когда высок риск развития гингивита.

Как свидетельствуют литературные данные (В.М.Земсков, 1989), резкая стимуляция метаболической активности гранулоцитов сопряжена с избыточным выбросом биологически активных веществ и синглетного кислорода, что приводит к травматизации соматических клеток, альтерации тканей десны и, соответственно, может способствовать прогрессированию гингивита.

Результаты клинического применения имудона у 18 пациентов в возрасте 12 лет представлены в таблице.

Таблица 6. Оценка эффективности применения имудона у детей, больных сахарным диабетом, по данным клинического и микробиологического исследования (индекс частоты выявления)

При оценке стоматологического статуса пациентов выявлены клинические проявления гингивита: воспаление маргинального края десны, кровоточивость. У них при микробиологическом исследовании выявлено от одного до трех видов пародонтопатогенных бактерий.

Среди больных сахарным диабетом с нарушениями качественного состава микрофлоры полости рта не было выявлено признаков кандидоза.При микробиологическом исследовании грибы кандида в концентрации более 100 КОЕ/см*2 обнаруживались у 7-х пациентов (индекс частоты 0,373).

Вероятно, подобные нарушения микробиоценоза полости рта обусловлены недостаточностью работы иммунной системы и, прежде всего, гранулоцитарно-макрофагальной защиты (Р.Н. Реброва, 1988; В.М. Земсков, 1989). Данная ситуация достаточно типична для сахарного диабета у взрослых и требует дополнительных химиотерапевтических мер по лечению тяжелого пародонтита, развивающегося в этом, случае (С.Б. Чернышова, 1999).

Для лечения детей группы риска мы использовали две схемы дополнительной химиотерапии:

1. с использованием клотримазола в виде полосканий 0,01% раствором, обладающим противогрибковой и антибактериальной активностью;
2. с использованием иммуномодулгтора имудона в виде защечных таблеток для сосания, который, по данным наших исследований, коррегирует метаболическую активность гранулоцитов.

Данные лекарственные препараты назначали по 3 раза в сутки в течение 4 недель (клотримазол) и до 3 недель (имудон). При этом терапию проводили ступенчато – при выявлении признаков воспалительного процесса во рту (гингивит) назначали клотримазол, а затем, после стихания признаков воспаления – иммуномодулятор на 2-3 недели.

Как показано в таблице, после курса лечения наблюдали существенную положительную динамику клинической картины. Улучшалась микроэкологическая ситуация в полости рта: частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий уменьшалась с 0,7 до 0,1, а дрожжеподобные грибы после проведенного лечения не выявлялись вовсе.

В таблице представлены результаты исследования частоты выявления отдельных видов бактерий и количественного состава микробиоценоза полости рта у детей, больных сахарным диабетом, до и после лечения.

Несомненно, особого внимания заслуживает анализ видового состава пародонтопатогенезов, которые были выделены нами у обследованных детей. Наиболее агрессивные грам-отрицательные анэробы – Porphyromonas gingivalis и Prevotella melaninogenica обнаружены у 20-30% детей в высоком количестве – 5,0. Представители грам-положительных пародонтопатогенов Actinomyces naeslundii и Streptococcus intermedius выделены у 40 и 20% соответственно, причем также в значительном количестве.

Таблица 7. Частота встречаемости (индекс), количественный состав микрофлоры полости рта у детей, больных сахарным диабетом (количества клеток в 1 см²)

Примечание:
* пародонтопатогенные виды (номенклатура ВОЗ)
** возбудитель кандидоза
+ возбудители гнойных восп. процессов

Очевидно, что изменения состава микрофлоры полости рта касались не только, представителей пародонтопатогенной флоры {Streptococcus intermedius, Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica) и грибов кандида, но и других видов, в том числе важных с точки зрения стабильности микробиоценоза полости рта. По литературным данным, к ним относятся, прежде всего, коринебактерии, лактобактерии и стрептококки группы “сангвис”. Напротив, ряд видов резидентных микробов, размножаясь в значительном количестве, способны поддерживать гнойное воспаление (некоторые анаэробы, стафилококки, энтеробактерии и др.).

Как видно из таблицы, до лечения наблюдались изменения количественного содержания бактерий в сторону значительного увеличения количества бактерий, относящихся к видам, поддерживающим воспалительный процесс. Среди представителей этой группы следует отметить различные виды пептострептококков, которых выделяли у 40% всех детей, больных сахарным диабетом, в среднем в количестве 5.1, что существенно превышало нормальные показатели (Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, 1997).

С большой частотой и в значительном количестве – 4,5, определялись также S. milleri, обладающие гемолитической активностью. Значительной была частота выявления фузобактерий, а количество – 4,0 – свидетельствовало о повышенном риске развития поражения десен, так как эта группа бактерий обычно выделяется при гингивитах и пародонтите (В.Н. Царев с соавт., 1996).

К видам, типичным для гнойного воспаления, следует также отнести золотистый стафилококк и клебсиеллу, которые выделены с частотой 0,4-0,3 соответственно.

Напротив, редко выделялись виды бактерий, которые считаются типичными и необходимыми для микробиоценоза полости рта здорового ребенка – представители дифтероидов, лактобацилл и вейллонелл.

Следовательно, по нашим данным, можно говорить о развитии дисбактериоза полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом.

Иная картина наблюдалась после проведенного лечения с использованием иммуномодулятора имудона (таблица 7).

После проведенного курса лечения не выделялся ряд пародонто-патогенных видов – Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Actinomyces nueslundi.Анаэробный S.intermedius выделен лишь у 10% больных в количестве 4,0.

Очевидно, что после иммунотерапии значительно снижалась и вероятность развития такого осложнения как кандидоз – грибы кандида в диагностически значимой концентрации не выявлены ни в одном случае.

Существенно снижались частота выявления и количество стафилококков, гемотитических стрептококков, пептострептококков и клебсиелл, полностью исчезали фузобактерии. Несомненно, полученные данные можно охарактеризовать как положительную динамику в состоянии микробиоценоза полости рта.

В пользу этого свидетельствует также увеличение частоты выделения типичных для микробиоценоза полости рта детей видов -представителей дифтероидов.

Количество бактерий этих групп находилось в пределах 4.0-5.0, что соответствовало норме.

Таким образом, комбинированное ступенчатое применение антимикробных и иммуномодулирующих средств у детей, страдающих сахарным диабетом, способствует эффективному лечению осложнений воспалительного характера, развивающихся в полости рта, и приводит к нормализации видового и количественного состава резидентной микрофлоры полости рта.

Выводы

Иммуномодулятор имудон обладает коррегирующим действием на респираторную и фагоцитарную активность гранулоцитов.

Использование имудона и клотримазола сопровождается восстановлением нормального состава резидентной микрофлоры полости рта и противовоспалительным эффектом.

Показано, что наибольший эффект имудона и клотримазола достигается при полоскании полости рта 0,01% раствором клотримазола три раза в день и применением защечных таблеток имудона (по 2 таблетки 3 раза в день). Применение этих препаратов приводит к уменьшению содержания на слизистой пародонтопатогенных микроорганизмов. Показано диспансерное наблюдение у стоматолога в период декомпенсации СД.

Список литературы

1. Дедов И.И., Акциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Венсенской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом (сообщение 1). Проблемы эндокринологии 1992, №1.
2. Царев В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномоделирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Автореферат диссертации д-ра мед. наук. Москва 1993. 46 с.
3. Земсков В.М., Барсуков А.А. Изучение функционального состояния фагоцитов человека (кислородный метаболизм и подвижность клеток). Методические рекомендации МЗ СССР. Москва 1988. 18 с.
4. Реброва Р.Н. Грибы рода кандида при заболеваниях негрибковой этиологии. Медицина. Москва 1989. 119 с.
5. Чернышова С.Б. Использование современных антибактериальных препаратов группы фторхинолонов в комплексном лечении болезней пародонта. Автореферат диссертации канд. мед. наук. Москва 1999. 23 с.
6. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этнотронная терапия неспецифических инфекций в стоматологии. Иркутск. 1997. 110 с.

В. М. Елизарова, О. О. Моисеенко, В. Н. Царев, А. И. Воложин

МГМСУ, Москва

Предположение о возможной связи между употреблением коровьего молока в детстве и развитием инсулинзависимого сахарного диабета (диабета типа 1) распространилась подобно урагану после того, как газеты опубликовали статью, появившуюся в одном из медицинских журналов Канады. Доктор Ханс-Майкл Дош, профессор педиатрии и иммунологии в университете Торонто, и его коллеги предположили, что белок коровьего молока заставляет организм запускать иммунную реакцию, в результате которой разрушаются его собственные бета-клетки, вырабатывающие инсулин, что в результате и приводит к диабету. Эта гипотеза уже вызвала большой интерес: если так происходит на самом деле, то имеется неплохая возможность предотвратить развитие сахарного диабета типа 1 у некоторых детей. Ученые долго «подозревали» коровье молоко, и в своем докладе доктор Дош обосновал механизмы, при помощи которых коровье молоко является причиной развития иммуноопосредованного сахарного диабета

Сразу после рождения иммунная система является отчасти неспецифичной. Она знает, какие клетки являются частью организма (собственные клетки) и какие – не являются таковыми (чужеродные клетки). Но она еще не имеет специальных иммунных клеток, способных избирательно реагировать на любого чужеродного агента в мире.

Затем организм начинает вырабатывать иммунные клетки, которые позволяют  ему распознавать, какие именно чужеродные клетки присутствуют в непосредственном окружении. С некоторыми из них организм будет сталкиваться снова и снова.  Такое «обучение» иммунной системы происходит при помощи инфицирования бактериями или вирусами. После того, как иммунная система справится с ними, она оставляет вокруг побежденного врага еще несколько иммунных клеток, которые «изучают» его структуру. Когда в следующий раз в организм попадает точно такая же чужеродная клетка, иммунная система быстро разрушает ее еще до того, как человек заболеет. Развитие такой иммунной памяти на все инородные тела, попадающие в организм, называется становлением иммунитета.  Клетки иммунной системы (Т-клетки) – разновидность белых кровяных клеток – циркулируют в организме в поисках чужеродных бактерий или вирусов. Когда Т-клетка сталкивается с таким инородным агрессором, она оповещает остальную иммунную систему, которая уничтожает его.

Многие чужеродные тела, например бактерии, состоят из белков, построенных из субъединиц, называемых аминокислотами. Иммунная система распознает белки и решает, принадлежат ли они собственному организму или являются инородными. Всего существует 20 различных аминокислот, но они способны образовывать великое множество белков.

Для иммунной системы недостаточно просто изучить перед атакой всю клетку целиком. Иммунная клетка «знакомится» только с частью белков перед тем, как вызвать на помощь остальные клетки иммунной команды. Эта команда включает Б-клетки, другую разновидность белых клеток крови, которые вырабатывают белки-антитела. Антитела помогают разрушать инородные клетки. Та часть инородного организма, которая стимулирует выработку антител, называется генератором антител или антигеном.

Обычно, эта четко организованная система работает хорошо и наградой тому является здоровый организм. Но иногда, короткие фрагменты разных белков оказываются очень похожими. Иммунная защита, настроенная против одного белка – антигена, сталкивается с аналогичным белком и организует атаку против него. Это явление называется мимикрией. Доктор Дош и его коллеги предполагают, что такая ситуация  может происходить при сахарном диабете типа 1: собственный белок, расположенный на бета-клетках поджелудочной железы, имеет несчастье быть похожим на другой белок, который признается организмом в качестве чужеродного агента.

Почему иммунная атака против собственных бета-клеток возникает при употреблении коровьего молока ?

Известно, что коровье молоко содержит несколько различных белков, включая так называемый коровий сывороточный альбумин (КСА). Этот белок  перерабатывается в кишечнике с помощью пищеварительных ферментов.

Однако, дети имеют незрелую пищеварительную систему; количественный и качественный состав их пищеварительных ферментов намного беднее, чем у взрослого, поэтому белковые цепи у них перевариваются не так активно. Иногда дефект созревания их пищеварительной системы позволяет крупным белкам (таким, как антитела к материнскому молоку) проникать прямо в кровоток. Затем этот процесс нормализуется, и обычно это случается в период между 3-мя и 12-тью месяцами жизни.

Во многих научных исследованиях сравнивался образ питания детей и частота развития у них сахарного диабета типа 1. Исследование, проведенное в 1988 году в Университете штата Колорадо, показало, что дети, которые заболели  сахарным диабетом, находились на грудном вскармливании более короткий срок, чем здоровые дети. Тогда исследователи предположили, что грудное вскармливание обеспечивает ребенку реальную защиту против развития у него диабета.

Финское исследование, результаты которого были опубликованы в 1991 году, показало, что дети в возрасте старше 4-х месяцев, когда их переводили на смешанное вскармливание, имели меньший риск заболеть сахарным диабетом типа 1, чем дети с более ранним назначением молочных смесей. Ученые предположили, что если существует такой пищевой «провокатор» диабета, то эффект его действия проявляется в жизни ребенка достаточно рано.

Таким образом, существуют некоторые факты, согласно которым возраст ребенка определяет степень риска развития сахарного диабета типа 1. По мере  нормализации работы кишечника A-отрезок коровьего белка прекращает попадать сразу в кровоток, где он может быть обнаружен иммунной системой, и спровоцировать иммунную реакцию.

В другом исследовании (Норвегия) ученые рассматривали взаимосвязь развития диабета и искусственного вскармливания в раннем возрасте в 12 странах. И в этом исследовании была подтверждена четкая взаимосвязь между потреблением молока и частотой развития сахарного диабета у детей: как только возрастало среднее потребление молока, это тут же отражалось на частоте развития сахарного диабета.

Итак, предположение о том, что коровье молоко, даваемое маленьким детям в качестве докорма, может провоцировать развитие сахарного диабета, находит все больше подтверждений. Доктор Дош изучил данные о вскармливании 142 финских детей с впервые выявленным диагнозом сахарного диабета типа 1, средний возраст которых составлял 8 лет. Он сравнил уровни антител против коровьего молока у этих детей с уровнями антител у 79 здоровых детей и у 300  взрослых-добровольцев. Результаты  сравнительного анализа уровня белков-антител против коровьего молока у детей с сахарным диабетом типа 1 и здоровых детей такого же возраста, а также взрослых доноров-добровольцев, показали, что дети с  сахарным диабетом типа 1 имели в 7 раз более высокие уровни белков-антител против коровьего сывороточного альбумина, чем дети без сахарного диабета или взрослые. Большинство этих белков-антител было направлено против короткого отрезка коровьего сывороточного альбумина, состоящего из 17-ти аминокислот. Ученые назвали этот отрезок – A-отрезок.

Доктор Дош выдвинул предположение о том, что у детей, которые получают коровье молоко в очень раннем возрасте, начинает формироваться иммунная реакция против A-отрезка коровьего белка. А затем уже более чувствительная иммунная система принимает один из белков бета-клетки за A-отрезок коровьего белка и «атакует» собственные клетки, принимая их за чужеродные. В результате разрушения бета-клеток и развивается сахарный диабет типа 1.

Защита или угроза?

Подобный сценарий развития молекулярной мимикрии не является сегодняшним открытием в области иммунологии и  имеет свою долгую и славную историю в медицине. Доктор, который создал первую в мире вакцину против натуральной оспы, тоже использовал явление мимикрии. Вспомним, что  эпидемия натуральной оспы во второй половине 18-го века унесла жизни миллионов людей. Но были люди, которые, переболев коровьей оспой, не заражались натуральной оспой, когда ее эпидемия приходила к ним в деревни. В 1796 году английский врач Эдвард Дженнер специально в качестве эксперимента заразил мальчика коровьей оспой. После того, как ребенок поправился, Дженнер заразил его натуральной оспой. И мальчик не заболел, – его иммунитет против коровьей оспы защитил его и от натуральной оспы тоже.

Если провести аналогию, то коровье молоко можно представить в качестве натуральной вакцины, которая стимулирует иммунную систему против A-отрезка коровьего белка. В следующий раз уже обученная иммунная память найдет нечто похожее на коровий белок. Но этим белком может оказаться фермент, расположенный на поверхности или внутри бета-клетки поджелудочной железы.

Теория молекулярной мимикрии в качестве причины развития сахарного диабета типа 1 уже не нова. Предполагают, что другой белок бета-клетки поджелудочной железы очень похож на аминокислотную структуру вируса Коксаки. Некоторые ученые считают, что иммунная система, обученная атаковать этот вирус, может направлять свой удар и на свои собственные бета-клетки, из-за деструкции которых возникает сахарный диабет

Вернемся к коровьему молоку. Доктор Дош предполагает, что только  определенные белые клетки крови человека обладают способностью обнаруживать чужеродный белок коровьего молока. В его исследовании все дети – и те, кто заболел диабетом, и их здоровые сверстники, – имели приблизительно одинаковые уровни белков-антител и против другого белка-агрессора коровьего молока. Но дети, больные сахарным диабетом типа, имели более высокие показатели антител против коровьего сывороточного альбумина и именно у них вырабатывались антитела против A-отрезка коровьего белка, которые очень редко встречаются у людей вообще.

Итак, можно ли людям с отягощенной наследственностью избежать заболевания сахарным диабетом? Если мы говорим о коровьем молоке, то это возможно. Но не только из-за этого исследования. Дороти Бекер, профессор педиатрии Питтсбурга и директор центра Диабета в детской больнице утверждает, что «это еще одна веская причина, из-за которой следует воздержаться от употребления детьми коровьего молока в раннем детстве. Наше мнение – грудное вскармливание является наилучшей профилактикой многих болезней, в том числе и сахарного диабета и активно рекомендуется педиатрами. И хотя коровье молоко – это не единственная причина развития сахарного диабета типа 1, Американская Академия Педиатрии сейчас рекомендует обязательное грудное вскармливание в первые 6-12 месяцев жизни.

Существует мнение, что некоторые молочные смеси могут содержать A-отрезок коровьего белка; кроме того, матери, употребляющие коровье молоко, могут передавать A-отрезок коровьего белка своим детям через свое грудное молоко.

Пока еще рано говорить о какой-либо реальной первичной профилактике сахарного диабета, но такие данные позволяют с уверенностью утверждать, что сахарного диабета можно избежать. Всегда лучше предупредить сейчас, чем лечить потом. Сегодня имеется возможность поставить диагноз сахарного диабета типа 1 на доклиническом этапе. Ранняя диагностика позволяет эффективно контролировать болезнь с тем, чтобы не допустить острых метаболических нарушений. И это возможно не только при уже развившейся клинической картине, но и на «пороге» болезни. Реальная профилактика развития заболевания и прогрессирования метаболических нарушений возможна при определенных диетических ограничениях и, самое главное, при проведении адекватного самоконтроля содержания сахара в крови

Действительно, существует ряд серьезных причин, побуждающих как мировую общественность, так и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета.

Во-первых, совершенно очевидно превращение заболеваемости сахарным диабетом в глобальную эпидемию. Стремительный рост числа больных сахарным диабетом в мире подтверждается многочисленными данными.

Во-вторых, вместе с ростом числа больных сахарным диабетом увеличивается количество больных, страдающих от осложнений этого грозного заболевания, что приводит к быстрой инвалидизации.

В-третьих, резко возрастает смертность, связанная с диабетом и его осложнениями. Так, смертность больных СД в несколько раз превышает среднестатистические показатели и в 75-80% случаев вызывается сердечно-сосудистыми катастрофами.

В-четвертых, все вышеперечисленные факторы способствуют стремительному росту расходов на лечение сахарного диабета и его осложнений, что наносит все больший экономический урон.

В настоящий момент специалисты достаточно четко представляют, что нужно делать для профилактики возникновения сахарного диабета 2 типа, каких целей добиваться при терапии диабета, чтобы предотвратить возникновение осложнений. Другими словами, сейчас уже достоверно известно, как бороться с эпидемией и как сохранить и продлить здоровье миллионов людей с сахарным диабетом.

Во многих цивилизованных странах приняты жесткие алгоритмы диагностики и терапии сахарного диабета, используются современные средства по индивидуальному контролю гликемии и HbA1c (гликозилированного гемоглобина). Так, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулины позволяют достичь целевых уровней основных показателей компенсации диабета и снизить влияние побочных эффектов терапии. Таким образом, сегодня врач и больной СД имеют в своем распоряжении все, что необходимо для профилактики и эффективного лечения СД: методики, средства контроля и лекарственные препараты.

Но чем больше будет знать о проблеме диабета общество, а не только врачи и больные, чем качественнее будут профилактика, диагностика и лечение, тем быстрее можно будет остановить эту глобальную эпидемию и сберечь многие и многие миллионы человеческих жизней.

Интервью с экспертами ВОЗ

Свои взгляды на ситуацию с сахарным диабетом, сложившуюся в мире, высказывают эксперты ВОЗ: профессор Рис Вильямс (далее Р. В.) — всемирно известный эксперт в области сахарного диабета, один из руководителей Программы по сахарному диабету ВОЗ и доктор Джожка Роглик (далее Д. Р.) — технический руководитель этой Программы.

– Какая ситуация сложилась в мире с заболеванием сахарным диабетом?

Р. В.: Проблемы диабета вызывают беспокойство специалистов во всем мире, мы находимся на пути к глобальной эпидемии диабета. Согласно данным ВОЗ, в 1985 году во всем мире насчитывалось около 30 миллионов человек, страдающих диабетом, десять лет спустя — 135 миллионов, в 2000 году — 177 миллионов, к 2025 году эта цифра удвоится. Сегодня две трети всех диабетиков проживают в развитых странах; в год 4 миллиона смертей во всем мире происходит по причине диабета. Таким образом, диабет быстро распространяется, поражая все большее количество людей, увеличивая затраты на здравоохранение.

Д. Р.: Есть убедительные основания утверждать, что диабет 2 типа можно предупредить и что эти мероприятия не требуют больших затрат и сложных усилий: изменение образа жизни, пропаганда физической активности, поддержание оптимальной массы тела и снижение веса для тех, у кого он избыточный. Распространенность диабета 2 типа составляет почти 90% от общего числа больных диабетом в мире. Раньше считалось, что этот тип диабета поражает только взрослых, но сегодня эта форма все чаще встречается у молодых людей и даже у детей. Частота распространения диабета 1 типа за последние десятилетия также возросла в некоторых странах среди детей моложе четырех лет.

– Почему происходит массовый рост заболевания диабетом во всем мире?

Д. Р.: Прежде всего, это обусловлено распространением западного образа жизни: малоподвижность, слишком калорийное питание, что в итоге приводит к ожирению. Генетические факторы также играют определенную роль, но исследования показывают, что они реализуются при наличии провоцирующих факторов. Глобальное увеличение заболеваний диабетом должно рассматриваться в контексте его осложнений, которые становятся сопутствующими заболеваниями.

– Какими именно заболеваниями?

Р. В.: Возможные поздние осложнения диабета — инсульт, сердечно-сосудистые заболевания, офтальмопатии, нефропатия и почечная недостаточность, поражение нервной системы, нарушение периферической циркуляции крови, приводящие к проблемам стопы, таким как язвы, гангрена, которые зачастую влекут за собой ампутацию конечности.

– Таким образом, расходы, связанные с диабетом, могут быть огромными?

Затраты на лечение диабета и сопутствующих заболеваний только в США в 1997 году составили более 44 миллиардов долларов. В некоторых странах затраты на лечение диабета являются основной частью всех затрат на здравоохранение.

– А что же касается непрямых затрат?

Д. Р.: В США эта сумма достигает 54 миллиарда долларов, для развитых стран отдельные цифры до сих пор не определены. Эти затраты становятся важным фактором хотя бы потому, что в 2025 году многие люди в возрасте от 45 до 64 лет будут поражены диабетом, почти 170 миллионов мужчин и женщин в трудоспособном возрасте. Какими могут быть экономические последствия, когда 50-летние люди будут терять зрение вследствие диабета, а у 45-летних ампутируют нижние конечности? И каким ударом для продуктивности общества будет потеря такого огромного количества работающего населения? Мы не в состоянии даже подсчитать это сегодня, но мы можем значительно уменьшить эти расходы.

– Каким образом можно предотвратить такой стремительный рост диабета?

Д. Р.: По крайней мере, можно остановить распространение диабета 2 типа. Я повторюсь: этому способствуют уменьшение массы тела, увеличение физических нагрузок, здоровое питание. Другими словами, радикальное изменение типичного западного образа жизни. Контроль веса тела для предотвращения диабета демонстрируют такие страны, как Египет, Мальта и США, в которых 25% детей страдают избыточным весом или ожирением. И хотя прямой связи между ожирением и диабетом 2 типа до сих пор не установлено, выявлено огромное количество случаев, когда ожирение является причиной инсулинорезистентности, потому что чем толще человек, тем больше его потребность в инсулине.

Основная проблема в том, что мы не знаем причин, вызывающих диабет 1 типа. Это заболевание, отличное от диабета 2 типа, возникает, когда клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, разрушаются в результате иммунологической реакции. Что служит толчком для этой аутоиммунной реакции, неизвестно. Достаточно исследованы несколько причин: вирусы, недостаток грудного вскармливания и раннее кормление ребенка коровьим молоком, содержание азотистых веществ, токсинов в пище и воде, недостаточная сопротивляемость организма некоторым антигенам, обусловленная, например, чрезмерной очисткой воды в развитых странах, однако окончательных причин возникновения диабета 1 типа не найдено.

– Какие конкретные меры предпринимает ВОЗ для борьбы с диабетом?

Д. Р.: Экспертный комитет ВОЗ занялся проблемой диабета в 1979 году, первая исследовательская группа по изучению диабета начала свою работу в 1985 году. Каждый доклад о проделанной этой группой работе становился классикой специализированной литературы о диабете. В 1989 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию «О предотвращении и контроле диабета», которая стала известной вехой в изучении и лечении диабета.

ВОЗ руководит различными видами деятельности, такими как контроль за всемирными расходами, связанными с диабетом, разработка основных положений по предупреждению, диагностике и лечению диабета, организация тренингов и обучения медицинских работников. Мы помогаем отдельным странам в разработке собственных программ по предупреждению и контролю диабета, знакомим мировую общественность с проблемами диабета. Международная диабетическая федерация внесла предложение — отмечать Международный день диабета 14 ноября каждого года. В этот день родился Фредерик Бантинг, чьи исследования позволили наладить производство инсулина. Первый Международный день диабета прошел в 1991 году и с того времени ежегодно проводится совместно с ВОЗ. С каждым годом все больше стран используют Международный день диабета для информирования общества о проблемах этого заболевания.

Комплексный подход в терапии сахарного диабета

• Мудрецы говорили: кто владеет информацией, тот владеет миром. Эту мудрость можно применить и в контексте борьбы с диабетом. Многие шаги по предотвращению сложившейся ситуации уже сделаны.
• Известны факторы, способствующие реализации (манифестации) сахарного диабета (особенно 2 типа), а также способы борьбы с ними, в частности, изменение образа жизни.
• Понятны огромная роль и необходимость популяризации информации о сахарном диабете для профилактики и своевременной его диагностики.
• Существуют четкие критерии и методы постановки диагноза сахарного диабета.
• Доказана ведущая роль компенсации СД для прогнозирования возникновения и развития его осложнений. Ежедневный контроль гликемии и глюкозурии, мониторирование уровня HbA1_c абсолютно необходимы для профилактики осложнений сахарного диабета. В многочисленных мировых исследованиях продемонстрирована абсолютная необходимость достижения и постоянного поддержания жестких целевых уровней гликемии и HbA1_c для предотвращения развития поздних осложнений сахарного диабета.
• В распоряжении врачей и больных СД имеется разнообразный спектр диагностических материалов, средств и устройств для обеспечения постоянного мониторирования состояния пациента.
• Ведущие фармацевтические компании мира предлагают достаточный выбор качественных, эффективных и безопасных препаратов для лечения сахарного диабета. Это особенно важно, поскольку риск развития осложнений сахарного диабета тесно связан с качеством терапии и достигаемым уровнем компенсации диабета.

Долгое время основным (или даже главным) показателем эффективности терапии сахарного диабета считалось определение уровня глюкозы крови натощак. На сегодняшний день единственный объективный показатель, отражающий состояние контроля сахарного диабета за последние три месяца, — уровень гликозилированного гемоглобина (НbА1_с или А1_с).

К сожалению, знаний у пациентов о методах контроля сахарного диабета и их важности абсолютно недостаточно. Комплексный подход в терапии хронических заболеваний требует тщательного мониторинга и оценки состояния больного, учета ключевых значений определенных показателей и соблюдения парадигм для достижения клинических целей. При лечении артериальной гипертензии — величины систолического артериального давления 130 мм рт. ст. и диастолического — 85 мм рт. ст.; при патологии коронарных артерий — содержание ЛПНП в крови ниже уровня 100 мг/дл. В случае сахарного диабета содержание в крови гликозилированного гемоглобина (HbА1_с или А1_с) должно быть по меньшей мере ниже 7,0 %. Миллионы людей знают величины своего артериального давления, имеют достаточно верное представление об оптимальных показателях липидного обмена, однако почти 75% больных сахарным диабетом не имеют представления об уровне содержания у них А1_с, и такое же число пациентов, вероятно, не знают оптимальных значений этого показателя. Иными словами, большинство больных просто не осведомлены о значении целевых величин в терапии сахарного диабета.

Методическое руководство Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) рекомендует в качестве целевого в терапии сахарного диабета уровень А1_с менее 7,0%, что соответствует оптимальному уровню контроля гликемии. Данные клинических исследований свидетельствуют о значении достижения этого результата в снижении риска многочисленных осложнений заболевания. Повышение содержания А1_с у пациентов свидетельствует о плохом контроле уровня глюкозы крови, такие больные характеризуются повышенным риском развития обусловленных сахарным диабетом микро- и макрососудистых осложнений, включая диабетическую ретинопатию, нейропатию, нефропатию и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Исследования, проводимые в течение более десяти лет, показали значение контроля гликемии и важность достижения целевого значения А1_с<7,0% у большинства больных диабетом. Основная часть результатов получена в рамках двух исследований, ставших вехами в диабетологии, — проспективного диабетологического исследования (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UKPDS) и исследования по контролю и осложнениям сахарного диабета (Diabetes Control and Complications Trial — DCCT). Согласно имеющимся данным, снижение А1_с на 1% способно снижать риск развития серьезных осложнений заболевания. В исследованиях продемонстрировано значение тщательного контроля гликемии у больных сахарным диабетом, в особенности 2 типа. Комплексный подход к лечению предусматривает ознакомление с сущностью заболевания, соблюдение диеты и режима физических нагрузок, тщательный самостоятельный мониторинг и соблюдение рекомендаций по лечению диабета.

UKPDS — крупнейшее и наиболее продолжительное исследование, проведенное у больных сахарным диабетом 2 типа. Оно продемонстрировало существенное снижение риска развития осложнений заболевания в случае достижения упомянутых целевых значений содержания А1_с путем тщательного контроля уровня глюкозы в крови. По данным исследования, снижение уровня А1_с на 1% уменьшает риск микрососудистых осложнений, приводящих к развитию поражений органа зрения, почек или нервной системы, на 35% и на 25% — всех осложнений. Кроме того, снижение содержания А1_с на каждый процент обусловливает сокращение на 25% смертности, обусловленной сахарным диабетом; на 7% — общей смертности, на 18% — частоты фатального и нефатального острого инфаркта миокарда.

Наиболее широкомасштабное и продолжительное исследование сахарного диабета 1 типа DCCT продемонстрировало снижение на 60% риска диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии у больных при комплексном подходе в терапии, включая тщательный контроль гликемии по сравнению со стандартной схемой лечения.

Таким образом, для профилактики развития поздних осложнений сахарного диабета необходимо регулярно мониторировать уровень НbА1_с в крови и поддерживать его ниже 7%. Только в таких случаях можно говорить об эффективной борьбе с заболеванием и его последствиями.

Достичь необходимого уровня гликозилированного гемоглобина можно, применяя практически любой сахароснижающий препарат (в том числе, инсулин), нужно только подобрать правильную дозу. Однако, как говорят эндокринологи, платой за хорошую компенсацию диабета является гипогликемия. При терапии сахароснижающими препаратами гипогликемия (чрезмерное снижение уровня сахара в крови) наблюдается достаточно часто, причем, чем лучше контролируется уровень сахара в крови, тем выше вероятность и частота развития гипогликемий. Согласно статистическим данным, примерно у 25-30% больных, принимающих инсулин, отмечается один (и более) эпизод тяжелой гипогликемии в течение года, требующий медицинской помощи. Опасность таких гипогликемических реакций заключается в том, что при высокой частоте они приводят к ряду нарушений, связанных с повреждением нервной ткани (в том числе коры головного мозга) и других органов, с течением времени у таких больных могут возникать психические расстройства. Установлено, что гипогликемические реакции, особенно у лиц пожилого возраста, являются причинами инсульта, инфаркта миокарда, других ишемических повреждений внутренних органов.

Страх перед развитием гипогликемий является одной из главных причин применения сахароснижающих препаратов (особенно инсулинов) в недостаточно эффективных, низких дозах, что мешает решать главную задачу — достижение и постоянное поддержание нормального уровня гликемии. Возникает иллюзия эффективного лечения заболевания, на самом деле и диабет, и его осложнения продолжают прогрессировать.

До недавнего времени не было инсулина, который позволял бы поддерживать стабильный уровень сахара в крови, не приводя к росту частоты гипогликемий.

Инсулины среднего и длительного действия, применяемые в качестве базальных, при всех преимуществах имеют серьезные недостатки: ни один из них не гарантирует 24-часового эффекта, имеют «пики» действия (что является наиболее частой причиной гипогликемий), достаточно выраженную вариабельность сахароснижающего эффекта у разных больных и у одного и того же больного (интра- и экстравариабельность) и так далее. Чтобы максимально уменьшить (сгладить) колебания уровня гликемии и максимально приблизить ее суточный профиль к физиологическому, разрабатываются новые методы сахароснижающей терапии.

На сегодняшний день этого можно достичь с помощью Лантуса — нового аналога человеческого инсулина с беспиковым базальным профилем действия на протяжении суток. Действие его наиболее похоже (в сравнении со всеми инсулинами, применяемыми как базальные) на физиологический базальный ритм секреции инсулина у здорового человека. Препарат позволяет удерживать более постоянный уровень инсулина в крови, обеспечивать эффективный контроль уровня сахара в крови в течение суток, уменьшать риск возникновения тяжелых гипогликемий, в том числе в ночное время.

Беспиковое действие Лантуса, а также отсутствие токсических, митогенных и иммуногенных эффектов, удобство применения позволяют рекомендовать его для лечения СД у детей. Сегодня доказана высокая эффективность и безопасность Лантуса при назначении детям старше 6 лет.

Выпускается Лантус в двух формах — флаконах (1000 МЕ инсулина) и картриджах (300 МЕ инсулина). В 1 мл Лантуса содержится 100 МЕ инсулина, что соответствует современным международным стандартам. Для введения картриджной формы инсулина применяется удобная и простая в использовании шприц-ручка Опти-Пен Про.

Преимущества применения Лантуса при терапии сахарного диабета как 1, так и 2 типа, сложно переоценить. Лантус внесен в Национальные Алгоритмы терапии как препарат первого выбора в США, Германии, Великобритании и Франции. Несмотря на то, что Лантус недешевый препарат, преимущества его очевидны с точки зрения врачебного выбора и фармакоэкономики. Вследствие его способности достигать и поддерживать уровень А1_с ниже 7% при значительно меньшем количестве гипогликемий Лантус действительно позволяет эффективно лечить диабет и предупреждать развитие осложнений. Это, безусловно, позволяет и государству, и самим больным сберечь денежные средства (стоит учесть, что, согласно данным мировой статистики, из общих расходов, связанных с терапией сахарного диабета, менее 10% тратится на сахароснижающие препараты, остальная часть — на лечение осложнений).

Опыт развитых стран ЕС и США позволяет утверждать, что Лантус поможет больным сахарным диабетом поддерживать полноценную и длительную жизнь, а государству более эффективно использовать денежные средства в области здравоохранения.

статья размещена в номере 86 за январь 2004 года

Мой блог находят по следующим фразам

• эпайдра
• сан.освітня про діабет
• доктор петрунин
• лечение осложнений сахарного диабета 2 типа фенофибратом ACCORD
• лечение диабета 1-го типа нетрадиционное
• ревматологи в луганске

Заслуженный деятель науки и техники Украины, член президиума Европейской ассоциации по изучению диабета, руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский доложил о результатах последних важнейших исследований в диабетологии, которые предоставляют достаточно противоречивые данные о том, какое влияние оказывают различные стратегии снижения гликемии на риск развития осложнений диабета и смертность пациентов с СД 2 типа.
Сегодня каждый больной СД рассматривается как пациент очень высокого риска. Более того, пациент с диагнозом СД имеет такой же высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, как и больной с инфарктом миокарда в анамнезе (ИМ); то есть в соответствии с современными представлениями СД представляет собой эквивалент ИБС (A. Juutilainen et al., 2005).
Такой вывод был сделан на основании результатов проспективного исследования, в котором участвовали четыре группы больных: группа пациентов с СД и перенесенным ИМ, группы только с СД или ИМ в анамнезе и группа без СД и ИМ. В результате семилетнего наблюдения было выявлено, что наибольший риск развития нового ИМ и смерти от кардиоваскулярных заболеваний имели пациенты с СД и ИМ в анамнезе. В то же время у пациентов, имевших только СД или ИМ, степень этого риска была одинаковой. Таким образом, больные СД подвержены такому же риску возникновения нового ИМ, как и пациенты, перенесшие ИМ.
Этот вывод подтверждают и данные крупнейшего датского регистра, включившего все население страны (более 3 млн человек), согласно которым риск развития кардиоваскулярных осложнений у пациентов с СД оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ИМ (Schramm et al., 2008).
Как известно, наиболее значимыми факторами риска развития осложнений СД являются гипергликемия, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, курение. Следует учитывать и такие факторы, как возраст, пол, раса, генетическая предрасположенность.

Вопрос, который стоял и стоит перед исследователями и клиницистами, заключается в том, влияет ли гипергликемия на риск развития кардиоваскулярных осложнений СД.

Изучению влияния гипергликемии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа было посвящено несколько крупных исследований: UKPDS, ACCORD, VADT, ADVANCE. В каждом из них сравнивались эффекты различных стратегий интенсивной и стандартной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа.
В исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), проведенное 10 лет назад в Великобритании, включали исключительно пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, которых рандомизировали на 2 группы: группу стандартного контроля гликемии при помощи только диетотерапии и группу медикаментозной сахароснижающей терапии с использованием глибенкламида хлорпропамида или инсулина. По окончании исследования в группе медикаментозной терапии средний уровень HbA1c составил 7%, что было достоверно ниже по сравнению с группой стандартного контроля (7,9%). Было продемонстрировано, что такое снижение гликемии (до 7%) достоверно уменьшает риск развития микрососудистых осложнений диабета на 25%. В то же время связь между уровнем HbA1c и частотой развития ИМ в данном исследовании хоть и была установлена, но оказалась менее выраженной. Исследователи определили, что повышение уровня HbA1c на 1% сопряжено с увеличением риска развития ИМ на 14%, инсульта – на 12%, сердечно-сосудистой недостаточности – на 16%, ампутаций конечностей в связи с нарушением периферического кровообращения – на 43%.
Несмотря на наличие многочисленных эпидемиологических данных о влиянии гипергликемии на частоту макро- и микрососудистых событий, до недавнего времени отсутствовали исследования, результаты которых доказывали бы возможность снижения риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 типа путем контроля уровня гликемии. Так, в исследовании UKPDS была выявлена определенная связь между гипергликемией и риском развития ИМ и инсульта, но в то же время интенсивная сахароснижающая терапия оказывала положительное влияние прежде всего на микроангиопатии. Вместе с тем степень снижения частоты ИМ находилась на уровне пограничной достоверности, а частота инсультов в условиях агрессивной тактики лечения СД 2 типа даже недостоверно повышалась. Таким образом, исследование UKPDS показало, что путем контроля гликемии можно снизить риск развития только микрососудистых осложнений СД, то есть вопрос профилактики макроваскулярной патологии остался открытым.
После того как было доказано влияние интенсивного контроля гликемии до уровня HbA1c 7% на риск развития микрососудистых осложнений у больных СД 2 типа, закономерно возник вопрос о возможности влияния более интенсивного снижения HbA1c (до значений <6 %) на риск развития макро- и микрососудистых осложнений у данной категории пациентов.
С целью изучения этого вопроса было инициировано крупное исследование ACCORD, включившее более 10 тыс. пациентов с предполагаемым сроком наблюдения 5 лет. Больные, участвовавшие в исследовании, имели типичные для пациентов с СД 2 типа характеристики: средний возраст составлял 62,2 года, средний уровень гликозилированного гемоглобина на момент включения – 8,3%, сердечно-сосудистые осложнения в анамнезе имели 35% пациентов, средняя продолжительность диабета на момент включения в исследование составила 10 лет.
Целью терапии в группе интенсивного контроля гликемии было достижение уровня HbA1c <6%, для этого практически всем пациентам назначали метформин (95% пациентов), препараты сульфонилмочевины – глимепирид (78% пациентов), тиазолидиндионы (91,7%). Кроме того, 77% больных получали инсулинотерапию, в том числе раннюю, интенсивную. Таким образом, лечение пациентов в группе интенсивного контроля гликемии было достаточно агрессивным.
В результате лечения у пациентов в группе интенсивной терапии был достигнут очень хороший контроль гликемии – уровень HbA1c в среднем составил 6,4%. При этом обращает на себя внимание динамика гликозилированнного гемоглобина в ходе наблюдения: было достигнуто резкое снижение уровня HbA1c практически до 6,5% в первые 6 мес лечения.

Однако достижение такого эффективного контроля гликемии в исследовании ACCORD привело к неожиданному результату в виде увеличения уровня общей смертности в группе интенсивного контроля на 22%, в связи с чем испытание было прекращено на год раньше запланированного срока (рис. 1).

При анализе данных исследования ACCORD не удалось выявить какой-либо одной причины, повлиявшей на результаты лечения в группе интенсивной терапии.
В качестве возможных причин увеличения смертности в этой группе пациентов были названы следующие:
– такое повышение смертности пациентов группы интенсивного контроля является следствием применения каких-либо пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП), например глитазонов (согласно данным метаанализа, опубликованного в 2007 г., розиглитазон повышает риск развития ИМ у пациентов с СД 2 типа на 43%);
– чрезмерная агрессивность в достижении гликемических целей;
– высокая частота тяжелых гипогликемий;
– чрезмерно агрессивная инсулинотерапия.
Поскольку проведенный анализ не выявил конкретной причины увеличения смертности пациентов, ученые подчеркивают, что, по всей видимости, вредоносной оказалась сама стратегия агрессивной сахароснижающей терапии, а на повышение смертности повлиял весь комплекс вышеуказанных факторов.

Таким образом, стратегия гипогликемической терапии, применявшаяся в исследовании ACCORD, не только не ответила на вопрос: нужно ли снижать уровень HbA1c до 6,5%, а наоборот, заставила задуматься, имеем ли мы право в ежедневной клинической практике использовать подход, сопряженный с таким значительным увеличением смертности пациентов с СД 2 типа.

Именно поэтому после оглашения разочаровывающих результатов исследования ACCORD внимание медицинской общественности было приковано к двум другим исследованиям, завершившимся практически одновременно, – VADT и ADVANCE.
Исследование VADT, результаты которого были представлены в 2008 г. на конгрессе Американской диабетической ассоциации, также ставило перед собой цель изучить влияние интенсивной сахароснижающей терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. В исследовании участвовал 1791 пациент из 20 клинических центров США, срок наблюдения составил 6 лет. В группе интенсивного контроля сахароснижающая терапия проводилась всеми известными на сегодня группами сахароснижающих препаратов, в том числе с активным использованием инсулина у 85% больных и глимепирида (60% пациентов).

Согласно результатам исследования VADT, частота развития сердечно-сосудистых осложнений в группе интенсивной терапии была больше и составила 29,3 против 25,9% в группе стандартного лечения. Эта разница в частоте развития осложнений не достигла достоверности, но настораживающим явился тот факт, что в проведенном исследовании более жесткий и интенсивный контроль гликемии не продемонстрировал преимуществ перед стандартной терапией.

Столь неординарные результаты исследований ACCORD и VADT оставили без однозначного ответа три главных вопроса диабетологии:
· Возможно ли с помощью интенсивной, но не агрессивной сахароснижающей терапии снизить уровень HbA1c <6,5%?
· Окажет ли такой подход положительное влияние на риск развития макро- и микрососудистых осложнений?
· Насколько безопасно снижение HbA1c <6,5% с помощью интенсивного лечения для пациентов с СД 2 типа?
Именно на эти вопросы и было призвано ответить исследование ADVANCЕ, явившееся самым крупномасштабным проектом в области эндокринологии за всю историю изучения СД. Исследование отличалось не только большим количеством участвовавших в нем пациентов (более 11 тыс. человек), но и жесткими конечными точками, такими, как кардиоваскулярная заболеваемость и смертность. Очень важно, что исследование охватило большое количество клинических центров в 20 странах мира (в том числе в России и странах Балтии), что дает возможность ориентироваться на его результаты в условиях отечественной клинической практики.
Пациенты в исследовании ADVANCE были разделены на две группы: интенсивной и стандартной сахароснижающей терапии.

Важно отметить, что исходные характеристики пациентов в исследованиях ACCORD и ADVANCE были приблизительно одинаковыми, в то время как подходы к лечению использовались принципиально разные: интенсивная сахароснижающая терапия на основе Диабетона MR в исследовании ADVANCE и агрессивная терапия на основе глимепирида с активной ранней инсулинотерапией в исследовании ACCORD.

Тактика сахароснижающей терапии в группе интенсивного контроля в исследовании ADVANCЕ заключалась в том, что добавление в схему терапии новых пероральных сахароснижающих препаратов, в случае необходимости, производилось лишь после достижения максимальной дозы Диабетона MR (120 мг/сут).
В группе стандартной терапии тактика соответствовала местным принятым рекомендациям по лечению СД 2 типа: использовались любые другие производные сульфонилмочевины (кроме Диабетона MR) и препараты всех других известных классов.
Препарат Диабетон MR был выбран независимыми исследователями в качестве основы лечения в группе интенсивной терапии в связи с наличием большой доказательной базы в отношении эффективного контроля гликемии и безопасности. В более ранних клинических исследованиях была доказана лучшая эффективность Диабетона MR в снижении уровней HbA1с, возможность увеличения периода на 6,5 лет без необходимости назначения инсулинотерапии по сравнению с глибенкламидом.
Влияние этих двух препаратов на выживаемость пациентов с СД 2 типа сравнивалось в исследовании M. Monami (2006). В этом исследовании добавление к метформину препарата Диабетон MR способствовало достоверно лучшей выживаемости пациентов по сравнению с применением комбинации метформина и глибенкламида.
Эффективность Диабетона MR была продемонстрирована и в исследовании STENO-2, в котором изучалось влияние коррекции различных факторов кардиоваскулярного риска на уровень общей и кардиоваскулярной смертности пациентов с СД 2 типа. В этом исследовании Диабетон MR применялся в качестве основы сахароснижающей терапии (P. Gaede et al., 2007). По результатам наблюдения на протяжении 13,3 года такая терапия обеспечивала более чем двукратное снижение риска кардиоваскулярных осложнений, сердечно-сосудистой и общей смертности пациентов с СД 2 типа.
В 2007 г. на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета были представлены результаты исследования, в котором применение Диабетона MR обеспечивало лучшую выживаемость в течение 6 мес в группе пациентов, перенесших острый ИМ, по сравнению с группами больных, принимавших глибенкламид либо не получавших никакого сахароснижающего лечения (N. Danchin et al., 2007).

О результатах, полученных в ходе исследования ADVANCE, сообщила в своем выступлении ведущий научный сотрудник ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко» АМН Украины, кандидат медицинских наук Любовь Константиновна Соколова.
– Главная цель исследования ADVANCE – продемонстрировать возможность достижения жесткого контроля гликемии и уровня HbA1c 6,5% у пациентов с СД 2 типа – достигнута.
Уровень HbA1c в результате интенсивной сахароснижающей терапии снизился в среднем до 6,5%, тогда как у пациентов в группе контроля этот показатель составил в среднем 7,3% (р<0,0001).
При этом более 80% пациентов в группе интенсивного контроля на основе Диабетона MR имели уровень HbA1c <7%, а уровня <6,5% достигли 65% пациентов.
В отличие от исследования ACCORD характер снижения HbA1c в первые 6 мес лечения носил постепенный, прогрессивный характер, без критичного падения кривой, наблюдавшегося в исследовании ACCORD (рис. 2).

Жесткие значения HbA1c (6,5% и ниже), которые были достигнуты к концу первого года лечения в группе интенсивной терапии, удерживались на этом уровне в течение 5 лет (на протяжении всего исследования).

Такая доказанная возможность не только снизить уровень HbA1c до целевых показателей, но и удержать контроль гликемии на этом жестком уровне в течение многих лет имеет огромное значение для ежедневной клинической практики и может быть использована для терапии большинства пациентов с СД 2 типа.

Для сравнения: стратегии терапии, использовавшиеся в исследовании UKPDS, также позволили снизить уровень HbA1c до целевых цифр (7%) на протяжении первого года лечения, но в течение последующих лет наблюдения было отмечено прогрессивное ухудшение контроля гликемии.
Повлиял ли такой контроль гликемии в исследовании ADVANCE на риск развития осложнений СД?
В группе интенсивной сахароснижающей терапии исследования ADVANCE суммарный риск микро- и макрососудистых осложнений был достоверно ниже на 10% по сравнению с группой стандартной сахароснижающей терапии (рис. 3).

При этом более значительный эффект наблюдался в отношении риска развития микрососудистых осложнений: риск развития нефропатии снизился на 21%, макроальбуминурии – на 30%. Это представляется особенно важным, если учесть, что макроальбуминурия является самым неблагоприятным признаком развития и прогрессирования почечных осложнений у пациентов с СД (рис. 4).

В ходе пятилетнего наблюдения выявлена тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного контроля гликемии. Что касается общей смертности, то некоторое снижение ее уровня в группе интенсивной терапии по сравнению с группой стандартного лечения отмечалось к концу пятого года наблюдения, хотя и было статистически недостоверным. Возможно, при оценке влияния исключительно гипогликемической терапии на общую и сердечно-сосудистую смертность (без учета влияния гипотензивной, липидоснижающей терапии и т. д. на эти конечные точки) 5-летний срок наблюдения является недостаточным для достижения достоверных отличий. Основаниями для такого предположения являются результаты исследований UKPDS и STЕNO II, в которых снижение показателей смертности в результате проводимой терапии наблюдалось после 18 и 13 лет наблюдения соответственно.
Таким образом, результаты исследования ADVANCE позволяют дать положительные ответы на вопросы о возможности и целесообразности снижения уровня НbАс1 до значений <6,5% у пациентов с СД 2 типа.
Ответ на вопрос о безопасности такого подхода в лечении этой категории пациентов можно получить, рассмотрев критерии безопасности сахароснижающей терапии и их динамику в исследовании ADVANCE.
Безопасность интенсивного сахароснижающего лечения оценивается на основании риска развития гипогликемии в ходе терапии и динамики веса у пациентов с СД 2 типа, имеющих, как правило, повышенный ИМТ.
В исследовании ADVANCE частота развития гипогликемий была крайне низкой. Интенсивная гипогликемическая терапия в исследовании приводила к более частому возникновению гипогликемии по сравнению со стандартным сахароснижающим лечением. Однако частота развития гипогликемий была незначительной в сравнении с результатами других исследований (в 4 раза ниже по сравнению с исследованием UKPDS и в 10 раз ниже в сравнении с результатами ACCORD) и не приводила к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Кроме того, в группе интенсивного контроля гликемии в исследовании ADVANCE вес пациентов оставался стабильным, что свидетельствует о нейтральности данной терапевтической стратегии в отношении веса пациента, тогда как тактика снижения гликемии, применявшаяся в ACCORD, привела к увеличению веса пациентов в среднем на 3,5 кг, а у трети пациентов вес увеличился более чем на 10 кг.

Следовательно, интенсивное снижение уровня НbАс1 до значений <6,5% на основе Диабетона MR в исследовании ADVANCE оказалось не только возможным и целесообразным в плане снижения риска осложнений диабета, но и безопасным.

Тактика сахароснижающей терапии, предложенная в исследовании ADVANCE, доказавшем ее эффективность и безопасность, предоставляет большие возможности в лечении пациентов с СД 2 типа и уровнем HbA1c >6,5% в реальной клинической практике.
Такая тактика предполагает назначение Диабетона MR как основы терапии СД 2 типа, затем, в случае необходимости дополнительного снижения гликемии, необходимо повышение дозы Диабетона MR до максимальной (120 мг/сут) с последующим назначением других ПСП (кроме препаратов сульфонилмочевины) и инсулина пролонгированного действия при необходимости.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов представил доклад «Лечение артериальной гипертензии у пациентов с СД 2 типа», в котором сообщил о результатах антигипертензивной ветви исследования ADVANCE.
– СД – это особенный фактор риска, существенно увеличивающий вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).
Сегодня при оценке степени риска у больных АГ и СД в первую очередь учитывается степень повышения артериального давления (АД) и наличие поражений органов-мишеней. СД у пациентов с АГ обусловливает, как правило, высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому эта категория больных требует достаточно агрессивного лечения, направленного, с одной стороны, на снижение АД, а с другой – на защиту сосудов и предупреждение развития сердечно-сосудистых событий.
Лечение пациентов с СД и АГ проводится по таким направлениям:
– достижение нормогликемии и модификация образа жизни;
– снижение уровня АД;
– коррекция микроальбуминурии и альбуминурии;
– профилактика почечной недостаточности;
– замедление прогрессирования атеросклероза.
При этом контроль уровня АД в большей мере влияет на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с контролем гликемии (G.L. Bakric, 2000).
Целесообразность антигипертензивной терапии у больных АГ и СД была доказана в ходе многих клинических исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что снижение АД при помощи препаратов первой линии лечения АГ позволяет существенно снизить кардиоваскулярную заболеваемость и улучшить выживаемость у таких пациентов. Одно из значимых исследований в этой области – НОТ – показало необходимость агрессивного снижения АД у больных СД. Однако достижение целевых уровней АД (<130/80 мм рт. ст.) у пациентов с СД в реальной клинической практике представляет определенные трудности, поэтому такие больные требуют применения особенного подхода при снижении АД.
Сегодня при выборе антигипертензивного лекарственного средства у пациентов с СД и АГ следует учитывать данные доказательной медицины в отношении риска возникновения новых случаев диабета при его применении. Кроме того, важными являются данные о наличии у препарата возопротекторных и нефропротекторных свойств.
На современном этапе при антигипертензивной терапии больных СД 2 типа выбор осуществляется между представителями ингибиторов ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ) и сартанами. Во многих клинических ситуациях наиболее целесообразным в плане достижения целевых уровней АД является использование препаратов этих групп в комбинации с другими антигипертензивными лекарственными средствами, что подтверждают и данные клинических исследований.
Возвращаясь к дизайну исследования ADVANCE, необходимо напомнить, что, кроме антигипергликемической ветви, это испытание имело и антигипертензивную ветвь, где в качестве антигипертензивного препарата применялся Нолипрел форте («Сервье»).
В исследовании ADVANCE были достигнуты самые низкие средние уровни АД у пациентов с СД 2 типа по сравнению со всеми предыдущими исследованиями в этой области: средний уровень систолического АД составил 135 мм рт. ст.
В антигипертензивной ветви исследования было показано, что добавление к базовой терапии фиксированной комбинации ИАПФ периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида (Нолипрел форте) позволяет дополнительно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности у пациентов с СД 2 типа.
Наиболее значимые результаты были достигнуты в плане профилактики почечных осложнений: риск развития всех осложнений со стороны почек в группе Нолипрела форте снизился на 21% по сравнению с группой плацебо, риск развития новых случаев или прогрессирования нефропатии – на 18% и новых случаев микроальбуминурии – на 21%.
Таким образом, снижение АД является мощным фактором снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД и эффективно с точки зрения защиты органов-мишеней, особенно почек.
В настоящий момент Нолипрел форте с позиций доказательной медицины является одним из наиболее эффективных антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД.

В заключение симпозиума профессор Б.Н. Маньковский ознакомил слушателей с суммарными результатами интенсивного контроля АД и гликемии у пациентов с СД 2 типа в исследовании ADVANCE:
· Эффекты снижения АД при помощи препарата Нолипрел форте и интенсивной сахароснижающей терапии на основе Диабетона MR независимо друг от друга способствовали снижению риска развития осложнений СД.
· Использование этих двух стратегий обеспечило:
– снижение риска развития нефропатии и почечных событий на 33%;
– снижение кардиоваскулярной смертности на 24% (рис. 5);
– снижение общей смертности на 18%.

На основании результатов исследования был сделан вывод о том, что многофакторный подход к лечению, включающий контроль АД и гликемии, показан всем пациентам с СД 2 типа.

Подготовила Наталья Очеретяная

статья размещена в номере 22 за ноябрь 2008 года, на стр. 9-11

Мой блог находят по следующим фразам

• глюкофаж-XR-500
• альтернативный способ лечения сахарного диабета 1 типа
• лечение СД2Т
• минздрав национальная программа «Сахарный диабет»
• дайджест гипертоник
• эпайдра

Мой блог находят по следующим фразам

• экзенатид (exenatide) израиль
• диаформин и вздутие желудка
• глюбен
• глюбен
• гастроэнтерология херсон отзывы
• лечение диабета второго типа