Для начала стоит разобраться, что такое сахарный диабет? Эта болезнь возникает в результате сочетания генетических и внешних факторов и представляет собой нарушения нормального функционирования поджелудочной железы, в результате чего у пациентов повышается уровень глюкозы в крови. Среди факторов, способствующих возникновению этого заболевания следует выделить, прежде всего, ожирение, повышенный уровень холестерина и жиров в крови и артериальную гипертензию.

Ввиду того, что сахарный диабет является отчасти наследственным заболеванием, если кто-то в семье болеет этим заболеванием, очень важно вовремя определить признаки сахарного диабета у детей. К ним относятся повышенное потребление ребенком жидкости и учащенное мочеиспускание, происходящее из-за того, что почки не справляются с переработкой сахара, а поджелудочная железа не вырабатывает достаточное количество инсулина для всасывания глюкозы, и она, притягивая воду, выводится через мочу.

Не менее важен для пациентов и уход за ногами при сахарном диабете, потому что они из-за большой физической нагрузки на стопу сильно подвержены различным повреждениям. Когда же у диабетика на ноге возникает трещина либо мозоль, то в отличие от здорового человека у него они могут привести к серьезным последствиям. Поэтому больным диабетом рекомендуется тщательно следить за стопой, ежедневно проверять ноги на наличие повреждений, а в случае их появления необходимо смазывать их кремом с добавлением инсулина.

Что же касается такой темы, как сексуальная жизнь при сахарном диабете, то здесь у пациентов также могут возникнуть некоторые проблемы, хотя многие больные живут активной половой жизнью до самой старости. Проблемы с потенцией у мужчин чаще всего случаются на нервной почве и имеют своей причиной психологию. Поэтому в данном случае диабетики не сильно отличаются от обычных людей, и не стоит уделять возможным проблемам или неудачам на личном фронте слишком много внимания. Хотя есть и физиологические причины проблем в половой жизни у диабетиков, они не фатальны и поддаются лечению.

Министр пояснил, что в текущем году в государственном бюджете, из которого финансируется данная статья расходов, на закупку инсулина для Крыма заложена сумма примерно на уровне 2008 года. Однако в этом году инсулин значительно подорожал, поэтому закупается в меньших объемах, хотя число диабетиков в автономии не сокращается. Соответственно, имеющийся в автономии инсулин закончится примерно к июлю-августу.

По информации С. Донича, Минздрав Украины обещал выделить Крыму еще 5,5 млн. грн. на данные цели или сделать целевые поставки инсулина на эту сумму, однако это может произойти несколько позже — в 3-4 кварталах. Диабетикам же лекарство понадобится раньше. «В ноябре инсулин будет литься из ушей, а сегодня что делать? Брать деньги из зарплат и оплаты коммунальных услуг? Но это защищенная статья расходов», — отметил министр. Вопрос о смещении сроков целевых поставок или выделения средств Минздрав Крыма намерен еще раз поставить перед украинским руководством.

Как сообщало агентство е-Крым, в прошлом году на лечение больных сахарным и несахарным диабетом из бюджета Автономной Республики Крым было израсходовано 8,4 млн. грн.

Эпидемиолог из организации “Общественные и научные системы” (Social & Scientific Systems) в Силвер Спринг (Мэриленд, США), доктор Kathleen Bainbridge, проанализировала результаты аудиометрии 472 человек с диагностированным и недиагностированным сахарным диабетом, участвующих в “Национальных исследованиях здоровья и питания” (NHANES). О результатах анализа она сообщила на ежегодной встрече Американской диабетической ассоциации.

“Нарушения слуха выявляются у более чем двух третей взрослых людей, страдающих сахарным диабетом, – отметила доктор Bainbridge, – но о том, кто именно предрасположен к этим нарушениям, на сегодняшний день известно совсем немного”.

В ходе исследования всем испытуемым была проведена тональная аудиометрия (для каждого уха в отдельности) с определением слухового порога при воздушном проведении звука на частотах 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц. Нарушение слуха регистрировали, когда средний результат тональной аудиометрии на хуже слышащем ухе превышал заданный диапазон частоты на 25 дБ.

Анализ полученных данных показал, что диабетическая нейропатия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в отдельности повышали риск нарушений слуха в области высоких частот более чем в 5 раз (относительный риск – 5,59 и 5,84, соответственно).

Недостаточный контроль уровня глюкозы в крови (определялся как уровень гликозилированного гемоглобина A1c выше 7%) увеличивал риск нарушений слуха на высоких частотах более чем вдвое (относительный риск – 2,73).

Нарушение слуха при сахарном диабете не было связано с артериальной гипертонией, высоким уровнем холестерина, индексом массы тела, курением, микро- и макроальбуминурией, длительностью сахарного диабета и методом его лечения, а также тем фактом, был больному поставлен диагноз сахарного диабета до исследования или нет.

По словам доктора Bainbridge, взаимосвязь между диабетической нейропатией и нарушением слуха, а также ИБС и нарушением слуха сообразуется с неврологическими и сосудистыми изменениями, происходящими во внутреннем ухе при сахарном диабете.

“Аудиометрия может быть полезна многим больным сахарным диабетом, – говорит она. – Нарушения слуха – удел отнюдь не только пожилых людей, особенно среди тех, кто болен сахарным диабетом”.

Напоследок доктор Bainbridge выразила надежду, что более длительные исследования помогут прояснить роль контроля уровня глюкозы в предотвращении нарушений слуха у больных сахарным диабетом.

Теперь ученые исследуют воздействие нового метода лечения на здоровье пациентов с диабетом второго типа. Целью работы является найти способ остановить повреждение кровеносных сосудов, вызванное заболеванием. Это повреждение – эндотелиальная дисфункция – связано со многими формами сердечнососудистых заболеваний, гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, диабетом и хронической почечной недостаточностью.

Если остановить или уменьшить повреждение кровеносных сосудов у больных диабетом, это поможет им избежать болезненных и, порой, смертельно опасных последствий заболевания, таких как сердечная недостаточность, ухудшение кровотока и ампутация, заболевания почек и диабетическая ретинопатия, приводящая к потере зрения. Исследователи советуют больным диабетом есть больше пищи, богатой витамином С и употреблять мультивитамины, однако они предупреждают, что необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения их выводов.

Исследователи обнаружили, что у участников, получающих лечение по поводу сахарного диабета 2 типа, риск развития депрессии повышается на 52%. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа не получающие лечение не склонны к развитию депрессивного состояния и чувства тревоги.

Ученые предполагают, что клинические проявления депрессии и сахарный диабет в течение как минимум 3 лет являются взаимосвязанными состояниями. Остается неясным, что же возникает сначала – депрессия или диабет. Диагноз сахарного диабета с его осложнениями может быть причиной развития депрессии. Но у больных, не получающих лечение по поводу сахарного диабета, депрессия отмечается гораздо реже.

Результаты исследований свидетельствуют о наличии депрессии у больных, получающих лечение по поводу сахарного диабета 2 типа. Таким образом, развитие психологического стресса ассоциировано именно с лечением основного заболевания.

Источник: http://www.health-ua.org

Наблюдаются также осложнения ИЗСД со стороны полости рта: при длительно текущем, плохокомпенсированном диабете увеличивается интенсивность кариозного процесса, воспалительных изменений в тканях пародонта, возрастает количество секстантов с кровоточивостью и твердыми зубными отложениями.

Исследования иммунной системы и микробиоценоза полости рта являются очень важными, поскольку они характеризуют устойчивость тканей к действию болезнетворных факторов и могут быть использованы для оценки некоторых механизмов развития патологического процесса и обоснования методов лечения.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения болезней пародонта у детей с сахарным диабетом I типа на основании изучения микробиоценоза полости рта.

Задачи

1. Определить состояние аэробной и анаэробной микрофлоры в полости рта у детей с ИЗСД при гингивите.
2. Обосновать целесообразность и оценить эффективность иммуномодулятора Имудона и антибактериального препарата Клотримазола в комплексном лечении патологии пародонта у детей, страдающих ИЗСД.

Материал и методы исследования

Проведено микробиологическое исследование у 18 детей 12 лет с хроническим катаральным гингивитом. Все дети находились на обследовании и лечении в детском отделении Эндокринологического научного центра РАМН. Степень компенсации диабета оценивалась по уровню гликированного гемоглобина. Гликированный гемоглобин используется как интегральный показатель углеводного обмена за последние 3 месяца (в норме НА1 8%). Согласно Н.Р. Chase (1988) уровень гликированного гемоглобина (Нb1А) до 10% расценивался как хорошая компенсация, от 10 до 12% – удовлетворительная, более 12% – плохая компенсация.

У всех детей сахарный диабет протекал с осложнениями (дистальная полинейропатия у 7 детей, диабетическая ретинопатия – у 2, ангиопатия сетчатки – у 2, катаракта – у 1, задержка полового и физического развития – у 6) и с недостаточной компенсацией (уровень НвА1=12).

Для бактериологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования брали отпечаток слизистой десны на уровне 46 с помощью стерильной алгезивной дипленовой мембраны размером 0,5×0,5см, которую немедленно помещали в 0,5 мл полужидкой среды АС.

Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.

Определение чувствительности бактерий к антисептикам

С целью выбора оптимального препарата для профилактики воспалительных осложнений в полости рта у больных сахарным диабетом проводили исследование чувствительности бактерий in vitro к ряду антисептических препаратов. При этом использовали “кассетный микрометод” определения чувствительности, как наиболее приемлемый для анаэробных резидентных бактерий полости рта (В.Н. Царев,1999).

Для сравнительного изучения антисептических препаратов с целью выбора оптимального для профилактики воспалительных осложнений в полости рта при сахарном диабете использовали следующие лекарственные формы:

1. фурацилин (официнальный раствор 1:2000) oтечественного производства;
2. клотримазол (1% раствор) производство Польши;
3. диоксидин (0,05% раствор ) отечественного производства;
4. хлоргексидина глюконат ( 0,2% раствор) производства Великобритании (Корсодил).

Для проведения исследований in vitro готовили разведения данных препаратов 1:2, 1:3, 1:4, 1:5 в физиологическом растворе, которые далее использовали для приготовления разведений 1:10, 1:20, 1:30, 1:50, 1:80 и 1:100.

В качестве тест-штаммов использовали двухсуточные культуры музейных штаммов резидентных бактерий Staphylococcus niger Р-209, Candida albicans NCTC686 и клинических изоляторов, выделенных в лаборатории анаэробных инфекций кафедры микробиологии МГМСУ при пародонте в стадии обострения-Peptostreptococcus aurens, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium necroforum. Посев инокулума данных штаммов проводили в количестве 100 мкл (10/6 КОЕ) методом “бляшки” на поверхность питательной среды в лунках пластиковой кассеты. Учет результатов проводили через 48 часов инкубации при 37°C (в анаэростате для анаэробных видов бактерий).

Результаты определения чувствительности данных тест-культур к ряду антисептических препаратов: фурациллину, клотримазолу, хлоргексидину и диоксидину представлены в таблице 1.

Из представленного материала видно, что тест-культуры разных видов существенно различались по своей чувствительности к рассматриваемым препаратам в зависимости от их концентрации. Так, фурацилин оказывал ингибирующее действие на стафилококк, стрептококк и фузобактерии исключительно в виде цельного исходного раствора или в разведении 1:2. При этом он не оказывал никакого влияния на представителей группы бактероидов Р.melaninogenica и грибы Candida.

Таблица 1. Результаты определения чувствительности резидентных бактерий полости рта и грибов к антисептическим препаратам (выражены через степень разведения от официнальной лекарственной формы)

Более выраженное антибактериальное действие, как к отношении грам-положительной, так и грам-отрицательной микрофлоры, отмечено у антисептиков клотримазола, хлоргексидина и диоксидина.

Так, к клотримазолу большинство резидентных бактерий полости рта были чувствительны в разведениях от 1:10 до 1:30. Заслуживает внимания тот факт, что препарат был весьма активен в отношении дрожжеподобных грибов и ингибировал их рост до разведения 1:20 включительно, превосходя в этом плане все остальные антисептики.

К хлоргексидину и диоксидину чувствительность резидентных бактерий полости рта была достаточно высокой и находилась в пределах от 1:10 до 1:40. Менее чувствительнымиzx оказались грибы кандида к хлоргексидину (1:2).

Таким образом, из рассмотренных нами антисептических препаратов, клотримазол отличается одновременным действием как на резидентные бактерии полости рта, так и на грибы кандида в достаточно малых концентрациях, которые создаются в полости рта при естественном разбавлении лекарственного препарата ротовой жидкостью. В этом плане клотримазол выгодно отличается от широко применяемых в настоящее время антисептических средств, содержащих хлоргексидин. Что касается диоксидина, то его применение для детей даже местно нежелательно из-за высокой токсичности.

В связи с этим, в своей дальнейшей работе мы использовали 0,01% раствор клотримазола для антисептических полосканий полости рта у детей с риском развития воспалительных осложнений сахарного диабета в полости рта, а также с явными проявлениями гингивита и кандидоза ротовой полости.

Иммунологические методы исследования

С целью выбора оптимального иммуномодулятора (имудон, левамизол) по воздействию на кислородный метаболизм гранулоцитов детей проведено исследование спонтанной и индуцированной хемилюминисценции клеток венозной крови 19 человек.

Определение жизнеспособности клеток (лейкоцитов донорской крови) проводили методом суправительной окраски 0,1% раствором трипановой сини. Определяли процент гибели клеток (В.Н. Земсков с соавт., 1988). Исследование люминолзависимой хемилюминисценции фагоцитирующих клеток проводили на люминометре 1251, КВ по методике В.Н. Земскова с соавт. (1988), регистрируя пик спонтанной и индуцированной фагоцитозом опсонизированного земозана (СЗв – опосредованный фагоцитоз) хемилюминисценция (ХЛ).

Результаты иммунологических и микробиологических исследований у детей, больных сахарным диабетом I типа

Для оценки воздействия иммуномодуляторов на кислородный метаболизм гранулоцитов детей проведено исследование спонтанной и индуцированной хемилюминесценции клеток венозной крови 18 детей в возрасте 12 лет, в том числе с добавлением в среду реакции имудона и левамизола.

В серии экспериментов изучено влияние препаратов иммуномодуляторного действия на показатели кислородного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов после совместной инкубации in vitro при +4°С в течение 60 минут. Для этого 2*10⁶ клеток ресуспендировали в 1 мл раствора исследуемых веществ, инкубировали при +4°С в течение 1 часа и дважды отмывали центрифугированием РВS-буфере.

В процессе выделения жизнеспособность клеток по окраске трипановым синим составляла 95-98%. После инкубации клеток в течение 60 мин при 4°С доля мертвых клеток в контрольных пробах составляла 2,2-5,1%, с имудоном – 1,6-4,0%, левамизолом – 2,5-5,6% (таблица 2).

Таким образом, жизнеспособность клеток после их инкубации с изучаемыми веществами не изменилась.

В результате проведения экспериментов по изучению влияния иммуномодуляторов на респираторную активность клеток получены данные, представленные в таблицах 6 и 7.

Таблица 2. Влияние иммуномодуляторов на жизнеспособность лейкоцитов после инкубации при +4°С

Таблица 3. Влияние имудона и левамизола на спонтанную ХЛ гранулоцитов

Примечание: здесь и далее в табл.
X – средняя арифметическая;
M – половина доверительного интервала;
m tst – статистически достоверные отличия от контроля, р 0,05;
N – число измерений.

Таблица 4. Влияние имудона и левамизола на индуцированную ХЛ гранулоцитов

Как свидетельствуют результаты статистической обработки, после инкубации клеток с препаратами in vitro наблюдалось разнонаправленное изменение показателей ХЛ. Так, спонтанная ХЛ существенно активизировалась; в 2 раза под действием имудона и в 8 раз под действием левамизола (таблица 3). Различия были статистически достоверными (Р 0,05).

В то же время все исследованные препараты снижали индуцированную зимозаном ХЛ, соответственно на 37,1 и 23,4% (таблица 4), поэтому ингибирующее влияние на индекс фагоцитоза было достаточно выраженным – в 4 раза для имудона и в 11 раз – для левамизола соответственно (таблица 5).

Таблица 5. Влияние имудона и левамизола на индекс хемилюминесценции гранулоцитов

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что оба иммуномодулятора – имудон и левамизол – оказывают воздействие на фагоцитарную и респираторную активность гранулоцитов, однако имудон отличается более “мягким” действием. На наш взгляд, модулирующее действие имудона на гранулоциты предпочтительно для детского организма с отягощенным анамнезом (при сахарном диабете), когда высок риск развития гингивита.

Как свидетельствуют литературные данные (В.М.Земсков, 1989), резкая стимуляция метаболической активности гранулоцитов сопряжена с избыточным выбросом биологически активных веществ и синглетного кислорода, что приводит к травматизации соматических клеток, альтерации тканей десны и, соответственно, может способствовать прогрессированию гингивита.

Результаты клинического применения имудона у 18 пациентов в возрасте 12 лет представлены в таблице.

Таблица 6. Оценка эффективности применения имудона у детей, больных сахарным диабетом, по данным клинического и микробиологического исследования (индекс частоты выявления)

При оценке стоматологического статуса пациентов выявлены клинические проявления гингивита: воспаление маргинального края десны, кровоточивость. У них при микробиологическом исследовании выявлено от одного до трех видов пародонтопатогенных бактерий.

Среди больных сахарным диабетом с нарушениями качественного состава микрофлоры полости рта не было выявлено признаков кандидоза.При микробиологическом исследовании грибы кандида в концентрации более 100 КОЕ/см*2 обнаруживались у 7-х пациентов (индекс частоты 0,373).

Вероятно, подобные нарушения микробиоценоза полости рта обусловлены недостаточностью работы иммунной системы и, прежде всего, гранулоцитарно-макрофагальной защиты (Р.Н. Реброва, 1988; В.М. Земсков, 1989). Данная ситуация достаточно типична для сахарного диабета у взрослых и требует дополнительных химиотерапевтических мер по лечению тяжелого пародонтита, развивающегося в этом, случае (С.Б. Чернышова, 1999).

Для лечения детей группы риска мы использовали две схемы дополнительной химиотерапии:

1. с использованием клотримазола в виде полосканий 0,01% раствором, обладающим противогрибковой и антибактериальной активностью;
2. с использованием иммуномодулгтора имудона в виде защечных таблеток для сосания, который, по данным наших исследований, коррегирует метаболическую активность гранулоцитов.

Данные лекарственные препараты назначали по 3 раза в сутки в течение 4 недель (клотримазол) и до 3 недель (имудон). При этом терапию проводили ступенчато – при выявлении признаков воспалительного процесса во рту (гингивит) назначали клотримазол, а затем, после стихания признаков воспаления – иммуномодулятор на 2-3 недели.

Как показано в таблице, после курса лечения наблюдали существенную положительную динамику клинической картины. Улучшалась микроэкологическая ситуация в полости рта: частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий уменьшалась с 0,7 до 0,1, а дрожжеподобные грибы после проведенного лечения не выявлялись вовсе.

В таблице представлены результаты исследования частоты выявления отдельных видов бактерий и количественного состава микробиоценоза полости рта у детей, больных сахарным диабетом, до и после лечения.

Несомненно, особого внимания заслуживает анализ видового состава пародонтопатогенезов, которые были выделены нами у обследованных детей. Наиболее агрессивные грам-отрицательные анэробы – Porphyromonas gingivalis и Prevotella melaninogenica обнаружены у 20-30% детей в высоком количестве – 5,0. Представители грам-положительных пародонтопатогенов Actinomyces naeslundii и Streptococcus intermedius выделены у 40 и 20% соответственно, причем также в значительном количестве.

Таблица 7. Частота встречаемости (индекс), количественный состав микрофлоры полости рта у детей, больных сахарным диабетом (количества клеток в 1 см²)

Примечание:
* пародонтопатогенные виды (номенклатура ВОЗ)
** возбудитель кандидоза
+ возбудители гнойных восп. процессов

Очевидно, что изменения состава микрофлоры полости рта касались не только, представителей пародонтопатогенной флоры {Streptococcus intermedius, Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica) и грибов кандида, но и других видов, в том числе важных с точки зрения стабильности микробиоценоза полости рта. По литературным данным, к ним относятся, прежде всего, коринебактерии, лактобактерии и стрептококки группы “сангвис”. Напротив, ряд видов резидентных микробов, размножаясь в значительном количестве, способны поддерживать гнойное воспаление (некоторые анаэробы, стафилококки, энтеробактерии и др.).

Как видно из таблицы, до лечения наблюдались изменения количественного содержания бактерий в сторону значительного увеличения количества бактерий, относящихся к видам, поддерживающим воспалительный процесс. Среди представителей этой группы следует отметить различные виды пептострептококков, которых выделяли у 40% всех детей, больных сахарным диабетом, в среднем в количестве 5.1, что существенно превышало нормальные показатели (Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, 1997).

С большой частотой и в значительном количестве – 4,5, определялись также S. milleri, обладающие гемолитической активностью. Значительной была частота выявления фузобактерий, а количество – 4,0 – свидетельствовало о повышенном риске развития поражения десен, так как эта группа бактерий обычно выделяется при гингивитах и пародонтите (В.Н. Царев с соавт., 1996).

К видам, типичным для гнойного воспаления, следует также отнести золотистый стафилококк и клебсиеллу, которые выделены с частотой 0,4-0,3 соответственно.

Напротив, редко выделялись виды бактерий, которые считаются типичными и необходимыми для микробиоценоза полости рта здорового ребенка – представители дифтероидов, лактобацилл и вейллонелл.

Следовательно, по нашим данным, можно говорить о развитии дисбактериоза полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом.

Иная картина наблюдалась после проведенного лечения с использованием иммуномодулятора имудона (таблица 7).

После проведенного курса лечения не выделялся ряд пародонто-патогенных видов – Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Actinomyces nueslundi.Анаэробный S.intermedius выделен лишь у 10% больных в количестве 4,0.

Очевидно, что после иммунотерапии значительно снижалась и вероятность развития такого осложнения как кандидоз – грибы кандида в диагностически значимой концентрации не выявлены ни в одном случае.

Существенно снижались частота выявления и количество стафилококков, гемотитических стрептококков, пептострептококков и клебсиелл, полностью исчезали фузобактерии. Несомненно, полученные данные можно охарактеризовать как положительную динамику в состоянии микробиоценоза полости рта.

В пользу этого свидетельствует также увеличение частоты выделения типичных для микробиоценоза полости рта детей видов -представителей дифтероидов.

Количество бактерий этих групп находилось в пределах 4.0-5.0, что соответствовало норме.

Таким образом, комбинированное ступенчатое применение антимикробных и иммуномодулирующих средств у детей, страдающих сахарным диабетом, способствует эффективному лечению осложнений воспалительного характера, развивающихся в полости рта, и приводит к нормализации видового и количественного состава резидентной микрофлоры полости рта.

Выводы

Иммуномодулятор имудон обладает коррегирующим действием на респираторную и фагоцитарную активность гранулоцитов.

Использование имудона и клотримазола сопровождается восстановлением нормального состава резидентной микрофлоры полости рта и противовоспалительным эффектом.

Показано, что наибольший эффект имудона и клотримазола достигается при полоскании полости рта 0,01% раствором клотримазола три раза в день и применением защечных таблеток имудона (по 2 таблетки 3 раза в день). Применение этих препаратов приводит к уменьшению содержания на слизистой пародонтопатогенных микроорганизмов. Показано диспансерное наблюдение у стоматолога в период декомпенсации СД.

Список литературы

1. Дедов И.И., Акциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Венсенской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом (сообщение 1). Проблемы эндокринологии 1992, №1.
2. Царев В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномоделирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Автореферат диссертации д-ра мед. наук. Москва 1993. 46 с.
3. Земсков В.М., Барсуков А.А. Изучение функционального состояния фагоцитов человека (кислородный метаболизм и подвижность клеток). Методические рекомендации МЗ СССР. Москва 1988. 18 с.
4. Реброва Р.Н. Грибы рода кандида при заболеваниях негрибковой этиологии. Медицина. Москва 1989. 119 с.
5. Чернышова С.Б. Использование современных антибактериальных препаратов группы фторхинолонов в комплексном лечении болезней пародонта. Автореферат диссертации канд. мед. наук. Москва 1999. 23 с.
6. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этнотронная терапия неспецифических инфекций в стоматологии. Иркутск. 1997. 110 с.

В. М. Елизарова, О. О. Моисеенко, В. Н. Царев, А. И. Воложин

МГМСУ, Москва

Предположение о возможной связи между употреблением коровьего молока в детстве и развитием инсулинзависимого сахарного диабета (диабета типа 1) распространилась подобно урагану после того, как газеты опубликовали статью, появившуюся в одном из медицинских журналов Канады. Доктор Ханс-Майкл Дош, профессор педиатрии и иммунологии в университете Торонто, и его коллеги предположили, что белок коровьего молока заставляет организм запускать иммунную реакцию, в результате которой разрушаются его собственные бета-клетки, вырабатывающие инсулин, что в результате и приводит к диабету. Эта гипотеза уже вызвала большой интерес: если так происходит на самом деле, то имеется неплохая возможность предотвратить развитие сахарного диабета типа 1 у некоторых детей. Ученые долго «подозревали» коровье молоко, и в своем докладе доктор Дош обосновал механизмы, при помощи которых коровье молоко является причиной развития иммуноопосредованного сахарного диабета

Сразу после рождения иммунная система является отчасти неспецифичной. Она знает, какие клетки являются частью организма (собственные клетки) и какие – не являются таковыми (чужеродные клетки). Но она еще не имеет специальных иммунных клеток, способных избирательно реагировать на любого чужеродного агента в мире.

Затем организм начинает вырабатывать иммунные клетки, которые позволяют  ему распознавать, какие именно чужеродные клетки присутствуют в непосредственном окружении. С некоторыми из них организм будет сталкиваться снова и снова.  Такое «обучение» иммунной системы происходит при помощи инфицирования бактериями или вирусами. После того, как иммунная система справится с ними, она оставляет вокруг побежденного врага еще несколько иммунных клеток, которые «изучают» его структуру. Когда в следующий раз в организм попадает точно такая же чужеродная клетка, иммунная система быстро разрушает ее еще до того, как человек заболеет. Развитие такой иммунной памяти на все инородные тела, попадающие в организм, называется становлением иммунитета.  Клетки иммунной системы (Т-клетки) – разновидность белых кровяных клеток – циркулируют в организме в поисках чужеродных бактерий или вирусов. Когда Т-клетка сталкивается с таким инородным агрессором, она оповещает остальную иммунную систему, которая уничтожает его.

Многие чужеродные тела, например бактерии, состоят из белков, построенных из субъединиц, называемых аминокислотами. Иммунная система распознает белки и решает, принадлежат ли они собственному организму или являются инородными. Всего существует 20 различных аминокислот, но они способны образовывать великое множество белков.

Для иммунной системы недостаточно просто изучить перед атакой всю клетку целиком. Иммунная клетка «знакомится» только с частью белков перед тем, как вызвать на помощь остальные клетки иммунной команды. Эта команда включает Б-клетки, другую разновидность белых клеток крови, которые вырабатывают белки-антитела. Антитела помогают разрушать инородные клетки. Та часть инородного организма, которая стимулирует выработку антител, называется генератором антител или антигеном.

Обычно, эта четко организованная система работает хорошо и наградой тому является здоровый организм. Но иногда, короткие фрагменты разных белков оказываются очень похожими. Иммунная защита, настроенная против одного белка – антигена, сталкивается с аналогичным белком и организует атаку против него. Это явление называется мимикрией. Доктор Дош и его коллеги предполагают, что такая ситуация  может происходить при сахарном диабете типа 1: собственный белок, расположенный на бета-клетках поджелудочной железы, имеет несчастье быть похожим на другой белок, который признается организмом в качестве чужеродного агента.

Почему иммунная атака против собственных бета-клеток возникает при употреблении коровьего молока ?

Известно, что коровье молоко содержит несколько различных белков, включая так называемый коровий сывороточный альбумин (КСА). Этот белок  перерабатывается в кишечнике с помощью пищеварительных ферментов.

Однако, дети имеют незрелую пищеварительную систему; количественный и качественный состав их пищеварительных ферментов намного беднее, чем у взрослого, поэтому белковые цепи у них перевариваются не так активно. Иногда дефект созревания их пищеварительной системы позволяет крупным белкам (таким, как антитела к материнскому молоку) проникать прямо в кровоток. Затем этот процесс нормализуется, и обычно это случается в период между 3-мя и 12-тью месяцами жизни.

Во многих научных исследованиях сравнивался образ питания детей и частота развития у них сахарного диабета типа 1. Исследование, проведенное в 1988 году в Университете штата Колорадо, показало, что дети, которые заболели  сахарным диабетом, находились на грудном вскармливании более короткий срок, чем здоровые дети. Тогда исследователи предположили, что грудное вскармливание обеспечивает ребенку реальную защиту против развития у него диабета.

Финское исследование, результаты которого были опубликованы в 1991 году, показало, что дети в возрасте старше 4-х месяцев, когда их переводили на смешанное вскармливание, имели меньший риск заболеть сахарным диабетом типа 1, чем дети с более ранним назначением молочных смесей. Ученые предположили, что если существует такой пищевой «провокатор» диабета, то эффект его действия проявляется в жизни ребенка достаточно рано.

Таким образом, существуют некоторые факты, согласно которым возраст ребенка определяет степень риска развития сахарного диабета типа 1. По мере  нормализации работы кишечника A-отрезок коровьего белка прекращает попадать сразу в кровоток, где он может быть обнаружен иммунной системой, и спровоцировать иммунную реакцию.

В другом исследовании (Норвегия) ученые рассматривали взаимосвязь развития диабета и искусственного вскармливания в раннем возрасте в 12 странах. И в этом исследовании была подтверждена четкая взаимосвязь между потреблением молока и частотой развития сахарного диабета у детей: как только возрастало среднее потребление молока, это тут же отражалось на частоте развития сахарного диабета.

Итак, предположение о том, что коровье молоко, даваемое маленьким детям в качестве докорма, может провоцировать развитие сахарного диабета, находит все больше подтверждений. Доктор Дош изучил данные о вскармливании 142 финских детей с впервые выявленным диагнозом сахарного диабета типа 1, средний возраст которых составлял 8 лет. Он сравнил уровни антител против коровьего молока у этих детей с уровнями антител у 79 здоровых детей и у 300  взрослых-добровольцев. Результаты  сравнительного анализа уровня белков-антител против коровьего молока у детей с сахарным диабетом типа 1 и здоровых детей такого же возраста, а также взрослых доноров-добровольцев, показали, что дети с  сахарным диабетом типа 1 имели в 7 раз более высокие уровни белков-антител против коровьего сывороточного альбумина, чем дети без сахарного диабета или взрослые. Большинство этих белков-антител было направлено против короткого отрезка коровьего сывороточного альбумина, состоящего из 17-ти аминокислот. Ученые назвали этот отрезок – A-отрезок.

Доктор Дош выдвинул предположение о том, что у детей, которые получают коровье молоко в очень раннем возрасте, начинает формироваться иммунная реакция против A-отрезка коровьего белка. А затем уже более чувствительная иммунная система принимает один из белков бета-клетки за A-отрезок коровьего белка и «атакует» собственные клетки, принимая их за чужеродные. В результате разрушения бета-клеток и развивается сахарный диабет типа 1.

Защита или угроза?

Подобный сценарий развития молекулярной мимикрии не является сегодняшним открытием в области иммунологии и  имеет свою долгую и славную историю в медицине. Доктор, который создал первую в мире вакцину против натуральной оспы, тоже использовал явление мимикрии. Вспомним, что  эпидемия натуральной оспы во второй половине 18-го века унесла жизни миллионов людей. Но были люди, которые, переболев коровьей оспой, не заражались натуральной оспой, когда ее эпидемия приходила к ним в деревни. В 1796 году английский врач Эдвард Дженнер специально в качестве эксперимента заразил мальчика коровьей оспой. После того, как ребенок поправился, Дженнер заразил его натуральной оспой. И мальчик не заболел, – его иммунитет против коровьей оспы защитил его и от натуральной оспы тоже.

Если провести аналогию, то коровье молоко можно представить в качестве натуральной вакцины, которая стимулирует иммунную систему против A-отрезка коровьего белка. В следующий раз уже обученная иммунная память найдет нечто похожее на коровий белок. Но этим белком может оказаться фермент, расположенный на поверхности или внутри бета-клетки поджелудочной железы.

Теория молекулярной мимикрии в качестве причины развития сахарного диабета типа 1 уже не нова. Предполагают, что другой белок бета-клетки поджелудочной железы очень похож на аминокислотную структуру вируса Коксаки. Некоторые ученые считают, что иммунная система, обученная атаковать этот вирус, может направлять свой удар и на свои собственные бета-клетки, из-за деструкции которых возникает сахарный диабет

Вернемся к коровьему молоку. Доктор Дош предполагает, что только  определенные белые клетки крови человека обладают способностью обнаруживать чужеродный белок коровьего молока. В его исследовании все дети – и те, кто заболел диабетом, и их здоровые сверстники, – имели приблизительно одинаковые уровни белков-антител и против другого белка-агрессора коровьего молока. Но дети, больные сахарным диабетом типа, имели более высокие показатели антител против коровьего сывороточного альбумина и именно у них вырабатывались антитела против A-отрезка коровьего белка, которые очень редко встречаются у людей вообще.

Итак, можно ли людям с отягощенной наследственностью избежать заболевания сахарным диабетом? Если мы говорим о коровьем молоке, то это возможно. Но не только из-за этого исследования. Дороти Бекер, профессор педиатрии Питтсбурга и директор центра Диабета в детской больнице утверждает, что «это еще одна веская причина, из-за которой следует воздержаться от употребления детьми коровьего молока в раннем детстве. Наше мнение – грудное вскармливание является наилучшей профилактикой многих болезней, в том числе и сахарного диабета и активно рекомендуется педиатрами. И хотя коровье молоко – это не единственная причина развития сахарного диабета типа 1, Американская Академия Педиатрии сейчас рекомендует обязательное грудное вскармливание в первые 6-12 месяцев жизни.

Существует мнение, что некоторые молочные смеси могут содержать A-отрезок коровьего белка; кроме того, матери, употребляющие коровье молоко, могут передавать A-отрезок коровьего белка своим детям через свое грудное молоко.

Пока еще рано говорить о какой-либо реальной первичной профилактике сахарного диабета, но такие данные позволяют с уверенностью утверждать, что сахарного диабета можно избежать. Всегда лучше предупредить сейчас, чем лечить потом. Сегодня имеется возможность поставить диагноз сахарного диабета типа 1 на доклиническом этапе. Ранняя диагностика позволяет эффективно контролировать болезнь с тем, чтобы не допустить острых метаболических нарушений. И это возможно не только при уже развившейся клинической картине, но и на «пороге» болезни. Реальная профилактика развития заболевания и прогрессирования метаболических нарушений возможна при определенных диетических ограничениях и, самое главное, при проведении адекватного самоконтроля содержания сахара в крови

При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции, иммунного статуса [3, 4]. Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и неврологическим осложнениям. Явный сахарный диабет осложняет от 0,2 до 3%, а гестационный сахарный диабет – от 2 до 12% беременностей и имеется тенденция к увеличению этого показателя [2].

Из всех эндокринных экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного. Течение сахарного диабета при беременности характеризуется лабильностью, нестойкостью компенсации, при этой патологии возникает большое число акушерских осложнений [5].

Так, но данным ряда родильных домов г. Луганска на 200 родов приходятся одни роды у больной сахарным диабетом. Однако морфологическая перестройка в системе плацента – плод изучена недостаточно. В связи с этим целью нашего исследования явились клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери.

Объектом исследования явились 75 беременных женщин, больных сахарным диабетом различной степени тяжести и длительности течения, исход родов у них и состояние новорожденных. Основную часть обследованных (n=62 беременные) составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Значительно меньше (6) было больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Отдельную группу составили 7 больных, сахарный диабет у которых был впервые выявлен во время настоящей беременности – гестационный сахарный диабет. Контрольную группу составили 10 соматически здоровых первобеременных женщин с неосложненным течением беременности и родов, родивших живых и жизнеспособных детей.

Морфофункциональный анализ плацент проведен у 62 родильниц с ИЗСД и у 10 женщин с физиологическим течением беременности. Макроскопическая оценка включала взвешивание и измерение, анализ формы, цвета, прикрепления пуповины, строения, типа кровоснабжения, определение наличия белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом. Непосредственно после родов из плацент вырезались 3 кусочка размером 1 мм для световой, трансмиссионной и растровой электронной микроскопии. Для электронной микроскопии кусочки фиксировались в трехкомпонентной фиксирующей смеси: 0,25% раствор глутарового альдегида, 2% раствор формальдегида, свежеприготовленного из параформальдегида и 5% раствора ДМСО на 0,1 М фосфатном буфере рН 7,2. После промывки в 0,25 М растворе сахарозы с добавлением 3 мМ MgSO₄ кусочки дофиксировали в четырехокиси осмия и заливали в эпон-эралдит, как обычно [1]. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB (Швеция) и просматривали в электронном микроскопе JEM-100CX (Япония).

При изучении течения беременности у женщин с сахарным диабетом обращало на себя внимание, что наиболее частыми осложнениями настоящей беременности являлись нефропатия (61,6%), угроза прерывания беременности (41%), многоводие (24,6%). Кетоацидоз во время беременности имел место в 54,7%. Практически во всех случаях отмечена хроническая гипоксия плода. Во время беременности наблюдалось сочетание различных видов ее осложнений.

Из сопутствующей патологии при сахарном диабете у беременных наиболее часто встречались ожирение (31,5%), инфекции мочевыводящих путей (24,6%), гиперплазия щитовидной железы (21,9%), миопия (17,8%), гипертоническая болезнь (9,5%), миокардиодистрофия (8,2%). Среди осложнений сахарного диабета у беременных женщин диабетическая ангиопатия имела место в 41% наблюдений, диабетическая ретинопатия – в 17,8%, диабетическая полиневропатия – в 24,8 %. 11 женщин были инвалидами по основному заболеванию. В 39 случаях роды закончились кесаревым сечением, роды через естественные родовые пути произошли в 24 наблюдениях, а при антенатальной гибели плода у 10 рожениц была произведена плодоразрушающая операция.

У 39 наблюдаемых женщин беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка, антенатальная гибель плода имела место у 12 женщин, постнатальная смерть новорожденных произошла у 22. Двум женщинам, страдающим ИЗСД, было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям в сроке до 22 нед.

При анализе массы тела новорожденных, матери которых страдали ИЗСД, была использована таблица перцентильных уровней в зависимости от гестационного срока. Обращает на себя внимание, что 47,5% новорожденных были с нормальной массой тела, 35,5% – с гипотрофией I-III степени и только 17% – с признаками макросомии. Среди всех родившихся детей симптомокомплекс диабетической фетопатии был выявлен у 91,6%, риск развития диабетической фетопатии – у 8,2%. В наблюдениях, закончившихся антенатальной гибелью плода, диабетическая фетопатия была установлена в 100%.

Отдельную группу составили 7 новорожденных, которые нуждались в дополнительном лечении в условиях реанимационного отделения, а затем были переведены для второго этапа выхаживания в отделение патологии новорожденных. Эти дети поступили в реанимационное отделение на вторые сутки (4), третьи сутки (1), пятые сутки (1), одиннадцатые сутки (1). Преждевременные роды были в 6 случаях и чаще всего – в срок 35-36 нед. (2), 37 нед. (2). Через естественные родовые пути роды произошли в двух, а кесарево сечение выполнено в 5 случаях. У всех женщин выявлен инсулинзависимый сахарный диабет. Средняя степень тяжести – у 3 женщин, тяжелая – у 4. Беременность протекала с явлениями кетоацидоза в 4 случаях. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составила 3-6 баллов в 4 случаях, 7 баллов – в 3. Недоношенность I степени определялась у 4 детей, III степени – у двоих. При изучении перцентильной оценки массы тела новорожденных, находившихся в реанимационном отделении, нормальная масса тела была у 4, превышала гестационный норматив – у 3 новорожденных. Уровень глюкозы крови при рождении в группе у недоношенных детей составил в среднем 2,89 ммоль/л, в первые сутки – 4,26 ммоль/л. При поступлении в реанимационное отделение все дети были обследованы.

При изучении лабораторных данных обращает внимание наличие гипопротеинемии (49,4 г/л), уровень сахара крови составлял 3,37 ммоль/л. Диабетическая фетопатия была выявлена во всех семи случаях. При изучении планцет у женщин, страдающих сахарным диабетом, отмечено, что масса плацент преимущественно соответствовала гестационному сроку. В таких плацентах наблюдалось чаще, чем в контрольной группе, парацентральное прикрепление пуповины, белые и красные инфаркты, а также кальцификаты.

Микроскопически на плодной поверхности наблюдался ряд изменений, характерных для патологии плаценты. Так, отмечено расширение площади отложения фибриноида, а также участки некроза на материнской поверхности. В первую очередь обращала на себя внимание патология сосудов. Наряду со спазмом сосудов, отмечен склероз стенки большинства из них. Однако, наиболее характерные изменения отмечены в ворсинчатом дереве. При этом значительно увеличилось процентное соотношение всех типов патологически измененных ворсин в хорионе. Это в равной мере относилось к стволовым, промежуточным, терминальным отделам ворсинчатого дерева. Так, вместо неизмененных ворсин, занимающих в контрольной группе до 80-90% площади, увеличивалась доля склерозированных (рис. 1), отечных и фибриноидно-измененных ворсин. В случаях с мертвыми плодами – содержание их доходило до 90%.

При электронной микроскопии терминальных ворсин отмечались значительные изменения в плацентарном барьере. При этом толщина синцитиотрофобласта была меньше у женщин с сахарным диабетом, чем в контрольной группе и в отдельных участках, особенно в случаях сочетания сахарного диабета и гестоза второй половины беременности, наблюдалась его десквамация с оголением базальных мембран капилляров. В сохранившихся участках количество микроворсинок было меньше, чем в контрольной группе, а также они были меньше по размеру. Форма их изменена (рис. 2). Ядра синцитиотрофобласта были преимущественно неправильной формы с расширением кариолеммы и ядерных пор. Часть из них была некротически изменена (рис. 3). Ядрышко часто находилось в активном состоянии, в пользу чего свидетельствовала его “корзинчатая” форма. Об активном функционировании ядра при сахарном диабете свидетельствует и наличие большого количества в цитоплазме диффузного хроматина и лишь незначительная часть его находилась в конденсированном состоянии. Содержание коллагена в ворсинах значительно увеличено (рис. 4).

В случаях с гибелью плода наблюдается увеличение количества ядер, находящихся в состоянии кариопикноза и кариорексиса. При изучении цитоплазмы, обращает на себя внимание повышенная вакуолизация одних ворсин и склероз других с резким повышением в них количества коллагена (рис. 5). Помимо этого, в клетках терминальных ворсин, в отличие от таковых у женщин контрольной группы, наблюдается уменьшение количества цитоплазматических органелл, состоящих преимущественно из митохондрий, увеличенных в размерах с разрушенными кристами, расширение эндоплазматического ретикулума; уменьшение количества как рибосом, так и полисом. В плаценте женщин, имевших мертворождения практически не наблюдается цитоплазматических органелл, а сохранившиеся находятся преимущественно в измененном состоянии.

Рис. 1. Фрагменты плаценты при сахарном диабете средней степени тяжести.
а – число склерозированных ворсин (указаны стрелками) значительно увеличено.	б – в межворсинчатом пространстве  фибрин (Ф) и эритроциты (Е). х 120.
Рис. 2. Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени. Ворсинчатое дерево изменено. Содержание микроворсинок (М) на его поверхности уменьшено, форма оставшихся изменена. х 2000.	Рис. 5. Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени с мертвым плодом. Строение эндотелиоцитов (Эн) капилляров нарушено. Содержание коллагена (К) резко увеличено. х 20000.
Рис. 3. Ядра синцитиотрофобласта (Я) терминальных ворсин некротически изменены. Содержание вакуолей (В) резко увеличено.
а – Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000	б – и ее фрагменты. х 25000.
Рис. 4. В терминальных ворсинах содержание коллагена (К) значительно увеличено.
а – Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000	б – и ее фрагменты. х 25000.

Следует отметить, что базальные мембраны, по сравнению с таковыми в контрольной группе, были явно расширены, а в случаях с мертвым плодом наблюдалось их фрагментарное разрушение. В подлежащих слоях выявлено повышенное образование коллагена. При изучении капилляров терминальных ворсин отмечается уменьшение занимаемой ими площади до 30% по сравнению с контрольной группой. Кроме того, эндотелиальные клетки были преимущественно уплощены и по их люминарному краю практически не наблюдалось инвагинаций и плазмолеммы. Также в их цитоплазме наблюдались лишь единичные органеллы, в состав которых входили расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума, дистрофически измененные митохондрий и единичные рибосомы. В просветленной поверхности наблюдались единичные эритроциты. Количество клеток крови значительно увеличивалось в группе с мертвым плодом. Однако до 30% этих клеток составляли лимфоциты различной степени зрелости, а среди эритроцитов – до 30% приходилось на долю гемолизированных.

Таким образом, при изучении плацент у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом отмечаются изменения, характерные для всех структурных уровней, в основе которых лежат явления нарушения кровообращения, альтерации, отека, склероза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колесников С.И., Павлова Т.В. Атлас сканирующей злекронной микроскопии клеток и органов. М.: Медицина, 1987. С. 436-456.
2. Росич Б., Шулович В., Лазаревич Б.// Акуш. и гин. № 2. 1991. С. 32-34.
3. Савельева Т.В.// Вопр. материнства и детства. 1990. № 6. С. 52-55.
4. Солун М.Н.// Терапевтический архив. № 3. 1992. С. 119-122.
5. Солонец Н.И.// Материнство и детство. 1992. № 4-5. С. 20-23.
6. Федорова М.В., Тареева Т.Г., Петрухин В.А. и др.// Вести. АМН СССР. 1991. № 5. С. 31-36.

Т.В. Павлова, В.А. Петрухин, Н.В. Терехова, Л.Э. Завалишина, Л.А. Павлова
Кафедра патологической анатомии Луганского государственного медицинского университета, СНГ.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института – член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский) Минздрава России.

Мой блог находят по следующим фразам

• глюкофаж xr 500
• клинника доктора петрунина
• сахарній диабет доктор петрунин
• сахарній диабет доктор петрунин
• диабет доктор петрунин
• Клиент для комментариев WordPress