Проведя анализ данных, полученных в ходе недавно опубликованных крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях ACCORD, ADVANCE и VADT, ведущие американские организации American Diabetes Association (ADA), American College of Cardiology Foundation (ACCF) и American Heart Association (AHA) высказали свою согласованную позицию в отношении роли интенсивного контроля гликемии в профилактике сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) [1–4].Эксперты заявляют, что по результатам данных исследований нет необходимости производить значительные изменения существующих целей контроля гликемии. Тем не менее, следует внести дополнительные разъяснения в отношении более индивидуализированного подхода при лечении отдельных подгрупп пациентов.
• Микрососудистые поражения. Снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) ниже или около 7% доказано приводит к снижению риска микроангиопатии и нейропатии у больных СД 1 и 2 типов. Таким образом, целевые значения HbA1C для не беременных пациентов в целом должны быть < 7%. ADA: уровень рекомендаций – А; АСС/АНА класс рекомендаций – I (уровень доказанности – А).
• Макрососудистые поражения. При СД 1 и 2 типов рандомизированные исследования не продемонстрировали достоверного преимущества интенсивного контроля гликемии над стандартным контролем гликемии в отношении снижения сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, длительное наблюдение в когортах исследований DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) позволяет предположить, что снижение HbA1C ниже или около 7% в первые годы после диагностики СД сопровождается долгосрочным снижением риска макрососудистых заболеваний. Поэтому до получения новых доказательств имеются основания в основном использовать целевой уровень HbA1C < 7%. ADA: уровень рекомендаций – В; АСС/АНА: класс рекомендаций – IIb (уровень доказанности – А).
В некоторых подгруппах пациентов могут быть более подходящими индивидуальные цели контроля гликемии.
• Анализ подгрупп исследований DCCT и UKPDS, а также результаты микрососудистых исходов испытания ADVANCE позволяют предположить небольшой дополнительный положительный эффект в снижении риска микрососудистых поражений при значениях HbA1C, близких к нормальным. Тем самым, у отдельных пациентов врачи могут считать обоснованным уровень HbA1C даже ниже 7%, если он достигается без выраженной гипогликемии и других нежелательных явлений со стороны терапии. Например, это могут быть больные с небольшой давностью СД, большой предполагаемой продолжительностью жизни и отсутствием выраженной сердечно-сосудистой патологии. ADA: уровень рекомендаций – В; АСС/АНА: класс рекомендаций – IIа (уровень доказанности – С).
• Напротив, менее жесткий контроль HbA1C может быть более приемлем у пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, ограниченной продолжительностью жизни и выраженными макро- и микрососудистыми осложнениями, либо тяжелой сопутствующей патологией или длительно существующим СД, у которых основная цель контроля гликемии (HbA1C < 7%) трудно достижима, несмотря на адекватное самообразование, приемлемый контроль гликемии и использование комбинации эффективных доз сахароснижающих препаратов, включая инсулин. ADA: уровень рекомендаций – С; АСС/АНА: класс рекомендаций – IIа (уровень доказанности – С).
Для первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики у больных СД врачи должны продолжать следовать рекомендациям, основанным на доказательствах, которые включают контроль артериального давления, липидснижающую терапию статинами, применение профилактических доз аспирина, прекращение курения и следование здоровому образу жизни, как это представлено в Стандартах Медицинской Помощи при Диабете ADA и рекомендациях АНА/ADA по первичной сердечно-сосудистой профилактике*.
Источник.
Skyler J.S, Bergenstal R., Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. J Am Coll Cardiol. January 20, 2009;53(3):298-304