Эпидемия ожирения, захлестнувшая западный мир, вынуждает ученых к сравнительному исследованию эффективности и безопасности различных диет, широко используемых в клинической практике с целью снижения массы тела. К сожалению, большинство испытаний диет были небольшими по мощности, короткой продолжительности, с недостаточно тщательной проверкой приверженности и высоким уровнем выбывания участников из исследования. Израильские ученые в сотрудничестве с немецкими и американскими исследователями провели относительно крупное рандомизированное 2-летнее испытание трех наиболее часто используемых во врачебной практике диет, подходящих для цели похудания – диеты с низким содержанием жира (НЖД) и ограничением калорий, средиземноморской диеты (СМД) и ограничением калорий, диеты с низким содержанием углеводов (НУД) без ограничения калорий.
Методы и ход исследования.
Испытание Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) было проведено между июлем 2005 г. и июнем 2007 г. в г. Димона (Израиль) среди сотрудников ядерного научного центра на базе его клиники. Включение участников началось в декабре 2004 г. по следующим критериям: возраст от 40 до 65 лет, индекс массы тела (ИМТ) ≥ 27 кг/м2 или наличие сахарного диабета 2 типа или коронарной болезни сердца, независимо от возраста и ИМТ. Исключались лица с беременностью и кормлением грудью; уровнем креатинина сыворотки крови ≥ 177 мкмоль/л; дисфункцией печени (увеличением трансаминаз ≥ 2 раз от нормы); желудочно-кишечными расстройствами, препятствующими приверженности диете; активным раком.
Каждая из 3 групп рандомизации (НЖД, СМД и НУД) была разделена на подгруппы из 17–19 участников, прикрепленных к одному диетологу, который проводил 90-минутные занятия по оптимизации применяемой диеты на 1, 3, 5, 7 неделях испытания и далее каждые 6 недель. Кроме того, другой диетолог 6 раз за 2 года беседовал по телефону с теми лицами, которые испытывали трудности в сохранении приверженности диете.
НЖД преследовала целью ограничение общего калоража пищи до 1500 ккал у женщин и 1800 ккал у мужчин, из которых 30% калорий приходилось на жиры, 10% – на насыщенные жиры с потреблением холестерина до 300 мг в сутки. Участникам рекомендовалось употреблять крупы с низким содержанием жира, овощи, фрукты и бобовые с ограничением приема дополнительных жиров, сладостей и закусок с высоким содержанием жиров. Диета была основана на рекомендациях американской ассоциации сердца (2000).
СМД содержала большое количество овощей, а также мясо домашней птицы и рыбы вместо красного мяса говядины и баранины. Калораж ограничивался в тех же пределах, что и при НЖД, с целью потребления не более 35% калорий за счет жиров (главным дополнительным источником которых служили 30–45 г оливкового масла и 5–7 орехов в сутки). Диета была основана на рекомендациях Willett W.C., Skerrett P.J. (2001).
НУД начиналась во время религиозных праздников в первые 2 месяца с ограничения потребления углеводов до 20 г в сутки с постепенным увеличением их количества максимально до 120 г в сутки для поддержания потери массы тела. Общий калораж пищи, потребление белков и жиров не ограничивались. Тем не менее, участникам группы НУД  рекомендовался выбор растительных источников жиров и белков, избегая потребления транс жиров. Диета была основана на диете Atkins R.C. (2002).
Для большей интенсивности диетического вмешательства была проведена организация питания в исследовательском центре. Обед – основной прием пищи в Израиле. Кафетерий самообслуживания на рабочем месте обеспечивал различные меню, и только он был местом обеда для участников испытания. Врач – диетолог, работая в сотрудничестве с работниками кухни, адаптировал выпускаемые блюда к определенным группам диеты. Каждое блюдо было маркировано этикеткой, показывающей число калорий и число граммов углеводов, жира, насыщенного жира, согласно израильской пищевой базе данных. Каждое блюдо было также маркировано полным кругом (что означало “можно потреблять не задумываясь”) или половиной круга (что означало “потреблять в ограниченном количестве”). Этикетки раскрашивались согласно группе диеты и обновлялись ежедневно.
Приверженность диете оценивалась на рабочем месте по локальной компьютерной сети с помощью утвержденного пищевого опросника (Shai I. et al., 2004), физическая активность – опросником Chasan-Taber S. et al. (1996) в начале испытания, через 6, 12 и 24 месяца.
Масса тела определялась ежемесячно, окружность талии и артериальное давление – каждые 3 месяца. Образцы крови забирались из вены в начале исследования, через 6, 12 и 24 месяца для определения липидов, биомаркеров воспаления, глюкозы, гликозилированного гемоглобина, инсулина и печеночных ферментов.
Результаты.
Всего было включено 322 пациента: 104 – в группу НЖД и по 109 в группы СМД и НУД. Средний возраст участников составил 52 года, средний ИМТ – 31 кг/м2. 86% участников были мужчинами. Общая приверженность исследованию составила 95,4% через 12 месяцев и 84,6% через 24 месяца. К концу испытания приверженность диетам несколько различалась: 90,4% – при НЖД, 85,3% – при СМД, 78,0% – при НУД (р=0,04).
В сравнении с другими диетами НУД характеризовалась наименьшим потреблением углеводов и большим потреблением белков, жиров, насыщенных жиров (все р<0,001) и холестерина (р=0,04). При СМД было отмечено наибольшее отношение мононенасыщенных к насыщенным жирам (р<0,001) и большее потребление пищевых волокон, чем в группе НУД (р=0,002). Участники группы НЖД употребляли достоверно меньше насыщенных жиров, чем в группе НУД (р=0,02). Уровень физической активности в сравнении с исходным увеличился во всех группах испытания, но без различий между ними. Число участников с определяемыми кетоновыми телами в моче через 24 месяца было больше при НУД (8,3%), чем при НЖД (4,8%) и СМД (2,8%) – р=0,04.
Фаза максимальной потери веса пришлась на первые 1–6 месяцев исследования, фаза поддержания веса сохранялась от 7 до 24 месяца. Снижение массы тела отмечено во всех группах, но в большей степени в группе НУД (-4,7±6,5 кг) и СМД (-4,4±6,0 кг), чем в группе НЖД (-2,9±4,2 кг) – р<0,001. Среди 272 участников, полностью завершивших исследование, потеря веса составила 5,5±7,0, 4,6±6,0 и 3,3±4,1 кг соответственно (р=0,03 между НУД и НЖД), а снижение ИМТ – 1,5±2,1 кг/м2, 1,5±2,2 кг/м2 и 1,0±1,4 кг/м2 соответственно (р=0,05 между НУД/СМД и НЖД). Окружность талии и артериальное давление также значимо уменьшились в сравнении с исходными, но без статистических различий между группами к концу исследования.
Холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) увеличился во всех группах, но больше при НУД (на 0,22 ммоль/л против 0,16 ммоль/л при НЖД; р<0,01). Уровень триглицеридов уменьшился при НУД также больше, чем при НЖД (0,27 ммоль/л против 0,03 ммоль/л; р=0,03). Холестерин липопротеидов низкой плотности во всех группах оставался стабильным на протяжении испытания, но без различий между ними. Отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП в наибольшей степени уменьшилось при НУД, в наименьшей – при НЖД (20% против 12%; р=0,01).
За время исследования уровень С-реактивного белка, измеренного методом высокой чувствительности, снизился только в группах НУД (на 29%) и СМД (на 21%) – р<0,05. Среди больных с диабетом изменения в уровнях гликемии и инсулина оказались более благоприятными в группе СМД, чем в группе НЖД (р<0,001).
Выводы.
В данном 2-годичном рандомизированном испытании, проведенном среди пациентов с умеренным ожирением, НУД и СМД показали себя эффективной альтернативой НЖД в отношении потери массы тела и, по крайней мере, столь же безопасными вмешательствами в образ жизни. Более того, НУД и СМД вызывали некоторые более предпочтительные метаболические эффекты, чем НЖД. Таким образом, заключают исследователи, НУД и СМД могут быть допущены в клиническую практику. Но, по всей видимости, назначение конкретной диеты должно рассматриваться с учетом индивидуальных предпочтений и метаболических потребностей конкретного пациента.
Источник.
Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y. et al. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med. July 17, 2008;359:229-41.