В настоящее время ингаляционные кортикостероиды (ИКС) широко используются для контроля персистирующей бронхиальной астмы (БА). Однако они не только улучшают функцию легких и снижают риск обострений заболевания, но, возможно, вызывают системный противовоспалительный эффект. Учитывая предполагаемую роль системного воспаления в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, ученые, проводившие крупное когортное исследование Здоровья Медицинских Сестер (Nurses’ Health Study) проверили гипотезу о связи терапии ИКС с общей и сердечно-сосудистой смертностью у пожилых женщин, страдающих БА.
Методы и ход исследования.
В исследование, начавшееся в 1976 г., было включено 121 700 замужних сертифицированных медицинских сестер в возрасте от 30 до 55 лет, проживающих в одном из 11 штатов США и ответивших на разосланный по почте опросник, касающийся медицинской истории и использования гормональной терапии. Опросники рассылались каждые 2 года. В 1988 г. впервые была получена информация относительно установленного врачом диагноза БА, которая обновлялась до 1996 г. За это время 10 492 женщины сообщили о диагнозе БА, и в 1998 г. им (за исключением умерших и выбывших из наблюдения) были отправлены дополнительные опросники  для получения детальных данных о тяжести респираторных симптомов и используемой терапии заболевания.
После исключения больных хронической обструктивной болезнью легких, включая лиц с установленным диагнозом хронического бронхита и эмфиземы легких, саркоидоза, другой легочной патологии, а также легкой интермиттирующей БА, когорту данного фрагмента исследования составили пациенты с персистирующей БА, получавшие в течение 12 месяцев до опроса какую-либо противоастматическую терапию (ИКС или системные КС, теофиллин, кромолин, антилейкотриеновые препараты).
Случаи смерти и ее причины регистрировались исследователями в течение 1998–2003 гг. без знания информации об использовании ИКС. Основные причины смерти уточнялись по данным сертификатов о смерти, медицинской и патологоанатомической документации.
Связь между терапией ИКС и смертностью анализировалась с помощью многофакторной логистической регрессии с коррекцией на возраст, тяжесть БА, статус курения, анамнез заболевания сердца, инсульта и рака, частоты приема аспирина и использование статинов. Результаты.
Таким образом, наблюдение, начиная с 1998 г., было проведено за 2671 женщиной персистирующей БА без другой легочной патологии. Из них примерно половина (54%) сообщили об использовании ИКС.
Исходные характеристики в группах ИКС (n=1448) и без ИКС (n=1223) были сопоставимы. Средний возраст женщин составил примерно 62 года. Легкая БА отмечена примерно у половины участниц. Почти половина (48%) женщин были курильщиками в прошлом или настоящем со средней продолжительностью табакокурения 20 упаковко-лет. Анамнез заболевания сердца отмечен у 3% участниц, инсульта – у 2%, рака – у 14%.
В течение 5 лет умерли 87 женщин (3,3%), из них 22 – от сердечно-сосудистых причин, 31 – от рака, 34 – от других причин (в т.ч. четверо – от БА). В группе ИКС отмечено 36 случаев смерти против 51 в группе без ИКС (2,5% против 4,2%; отношение шансов [ОШ] без коррекции – 0,60; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,39–0,91).
Статистически значимая меньшая общая смертность в группе ИКС сохранялась в нескольких многофакторных моделях: с поправкой на возраст (ОШ – 0,63; 95% ДИ 0,41–0,98), с поправкой на возраст и тяжесть БА (ОШ – 0,57; 95% ДИ 0,36–0,90), с поправкой на возраст, тяжесть БА и курение (ОШ – 0,59; 95% ДИ 0,37–0,93). В заключительном многофакторном анализе снижение общей смертности также составило примерно 40% при терапии ИКС в сравнении с группой без ИКС (ОШ – 0,58; 95% ДИ 0,36–0,92). При этом исследователи отметили, что основной вклад в полученный эффект внесло снижение смерти от сердечно-сосудистых причин (ОШ без коррекции – 0,35; 95% ДИ 0,13–0,93; ОШ в заключительной многофакторной модели – 0,37; 95% ДИ 0,14–0,99). Напротив, использование ИКС не было статистически значимо связанным со смертностью от рака (ОШ – 0,66; 95% ДИ 0,32–1,38) и других причин (ОШ – 0,62; 95% ДИ 0,30–1,27).
Выводы.
У пожилых женщин, страдающих персистирующей БА, использование ИКС сопровождалось достоверным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности в сравнении с пациентами, не применявшими ИКС. Данное наблюдение наводит на мысль, что противовоспалительное действие ИКС может иметь экстрабронхиальные эффекты. Однако эту гипотезу следует уточнить в дальнейших исследованиях.
Таким образом, хотя улучшение функции легких и снижение риска обострений будут оставаться основными причинами назначения ИКС при БА, подтверждение их положительной роли в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности придаст врачам большую уверенность в назначении ИКС больным пожилого возраста, а у последних – улучшит приверженность лечению.
Источник.
Camargo C.A. Jr, Barr R.G., Chen R., Speizer F.E. Prospective Study of Inhaled Corticosteroid Use, Cardiovascular Mortality, and All-Cause Mortality in Asthmatic Women. Chest. September, 2008; 134:546–551