Пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД), имеют 2-4-кратный риск инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечной причины в сравнении с больными без диабета. Такая ситуация требует эффективных мер по профилактике и риск-стратификации для оптимизации терапевтических вмешательств. Между тем тесты с физической нагрузкой у диабетиков часто неинформативны из-за поражения периферических сосудов, нейропатии и высокой частоты артериальной гипертензии. В этих условиях диагностическую и прогностическую информацию можно получить с помощью стресс-эхокардиографии (СЭ), показавшую хорошие результаты у пациентов без СД.
Итальянские ученые решили сравнить диагностические возможности фармакологической СЭ в риск-стратификации больных с СД и без него при подозреваемой или установленной коронарной болезни сердца (КБС).
Методы и ход исследования.
Из банка данных 2 клиник было первоначально отобрано 5566 пациентов, подвергнутых в 1986-2001 гг. фармакологической СЭ. Исключались больные с клапанными и врожденными пороками сердца, прогностически неблагоприятной внесердечной патологией (рак, хроническая почечная недостаточность, тяжелая обструктивная болезнь легких и т.п.) и неадекватным акустическим окном. 2% пациентов (n=110) были утеряны из дальнейшего наблюдения. Оставшиеся 5456 участников, из которых 14% (n=749) страдали СД, составили популяцию данного исследования.
Показаниями к проведению СЭ были: подозрение на КБС (60% случаев) и риск-стратификация установленной КБС (40% случаев). Диагноз КБС определялся в результате перенесенного ИМ или коронарной реваскуляризации и/или наличия >1 ангиографически значимого (>50%) коронарного стеноза. СЭ применялась в случае неспособности пациента выполнить тест с максимальной нагрузкой, невозможности или сомнительной оценки электрокардиограммы. В 60% случаях была выполнена СЭ с дипиридамолом, в 40% – с добутамином. Последний стресс-агент чаще использовался при исходных нарушениях локальной сократимости миокарда (63%). СЭ проводилась на фоне антиангинальной терапии (36% пациентов) и без нее (74%) по стандартным протоколам. Анализ результатов проводился полуколичественным способом с использованием 16-сегментарной модели левого желудочка и 4-балльной шкалы оценки локальной сократимости. Индекс нарушенной локальной сократимости миокарда (ИНЛС) высчитывался как сумма баллов сократимости отдельных сегментов, деленная на число интерпретированных сегментов. Ишемия определялась как появление или ухудшение сократимости сегмента, либо его 2-фазная реакция. За рубцовый миокард принимались акинетичные или дискинетичные сегменты без появления утолщения во время пробы.
За время последующего наблюдения, составившего от 6 до 120 месяцев (медиана 31 месяц), регистрировались случаи смерти от любой причины, ИМ и коронарной реваскуляризации.
Результаты.
Ишемия миокарда была индуцирована у 37% пациентов популяции, в том числе у 41% лиц с СД и у 37% без СД (р=0,02). Ишемия чаще возникала у больных, имеющих исходные нарушения сократимости миокарда (48% против 28% без локальных нарушений; р<0,0001). Во время пробы у пациентов с СД и без него ИНЛС увеличился в одинаковой степени (соответственно с 1,28±0,31 до 1,56±0,33 и с 1,27±0,31 до 1,54±0,33; р=0,37) при сходном количестве ишемизированных сегментов (соответственно 2,54±1,51 и 2,58±1,50; р=0,81).
Рубцовое поражение миокарда отмечено у 31% диабетиков и у 24% больных без диабета (р<0,0001). При этом у первых локальные нарушения оказались более выраженными (ИНЛС 1,56±0,33 против 1,49±0,34; р=0,0004).
За время наблюдения зарегистрировано 411 случаев смерти и 236 ИМ, в том числе 132 события у больных с СД и 515 – без него (18% против 11%; р<0,0001). Данные межгрупповые различия отмечены как у лиц моложе 65-летнего возраста (16% против 9%; р<0,0001), так и старше 65 лет (19% против 14%; р<0,0001). В обеих группах неблагоприятные исходы чаще встречались у пациентов с положительной СЭ-пробой: у диабетиков – 20% против 12% при отрицательном тесте (р=0,01), у лиц без диабета – 14% против 6% соответственно (р<0,0001). Коронарная реваскуляризация проведена у 29% участников популяции, в том числе у 35% пациентов с СД и у 28% лиц без СД (р=0,0002).
Ежегодная частота неблагоприятных событий среди больных с СД была значительно выше, чем у недиабетиков, как в подгруппе с исходно установленной КБС (8,5% против 4,7%), так и без анамнеза КБС (6,0% против 2,2%). Независимыми предикторами смертности в обеих группах пациентов оказались возраст (отношение рисков [ОР] 1,06; р<0,0001 – одинаково для лиц с СД и без него), ИНЛС в покое (ОР 3,20; р<0,0001 – для лиц с СД и ОР 3,64; р<0,0001 – для пациентов без СД) и индуцированная ишемия при СЭ (ОР 1,79; р=0,01 – для больных СД и ОР 1,76; р<0,0001 – для пациентов без СД). Эти же параметры оставались независимыми прогностическими факторами всех неблагоприятных событий у больных СД и без него.
В сравнении с отрицательным СЭ-тестом выявление ишемии или рубцового миокарда было достоверно связано с меньшей 5-летней выживаемостью без «тяжелых» событий как у пациентов с СД (90% против 76% при ишемии и 74% при рубце; р<0,0001), так и без него (соответственно 97% против 85% и 88%; р<0,0001).
Тем не менее, у больных СД даже нормальный СЭ-тест был связан с худшим прогнозом, чем у лиц без диабета, особенно в старших возрастных группах. Ежегодная частота основных событий у диабетиков при отрицательной СЭ была примерно в 2,5 раза выше, чем у недиабетиков, как в более молодом (2,6% против 1,0%), так и пожилом возрасте (5,5% против 2,2%). При этом если краткосрочный 6-месячный риск событий у лиц с СД моложе 65-летнего возраста был 0,9%, то у больных старше 65 лет – уже 3%.
Выводы.
Независимо от возраста, фармакологическая СЭ одинаково эффективна в риск-стратификации пациентов с СД и без него. Однако нормальный результат СЭ у диабетиков сопровождается менее благоприятным прогнозом, особенно среди пожилых больных.
Авторы полагают, что у лиц с СД при отрицательном СЭ-тесте, наряду с оптимальным метаболическим контролем и мерами первичной профилактики, необходима периодическая оценка миокардиальной ишемии.
Источник.
Cortigiani L., Bigi R., Sicari R. et al. Prognostic Value of Pharmacological Stress Echocardiography in Diabetic and Nondiabetic Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. Feb. 7, 2006;47:605–10