Несмотря на убедительную обоснованность терапевтических и инвазивных вмешательств у больных с сахарным диабетом (СД) с установленной сердечно-сосудистой патологией, доказательная база клинических испытаний по первичной профилактике заболеваний сердца и сосудов у лиц с СД значительно меньше. Установлено, что пациенты с диабетом имеют 2-кратный риск инфаркта миокарда и инсульта в сравнении с общей популяцией, высокую сердечно-сосудистую заболеваемость (ССЗ)
и смертность, значительное сокращение продолжительности жизни и снижение ее качества. В этой связи Американская Сердечная Ассоциация (АСА) и Американская Диабетическая Ассоциация (АДА) с целью согласования собственных рекомендаций и улучшения клинической практики опубликовали совместное заявление по научно обоснованным путям первичной профилактики ССЗ у больных с СД.
Наличие СД в настоящее время (группа экспертов по лечению взрослых III – Adult Treatment Panel III) признано в качестве эквивалента сердечно-сосудистого риска для липидснижающей терапии. Сходный подход в рекомендациях ведущих организаций (АДА, Национального Института Сердца, Легких и Крови – NHLBI) применяется и при наличии артериальной гипертензии (АГ). Тем не менее, комплексная оценка риска ССЗ при СД чаще основывается на индивидуальных показателях, разработанных для больных с диабетом*, чем на счете риска в общей популяции**.
Рекомендации по первичной профилактике ССЗ у больных СД.
I. Модификация образа жизни.
1. Контроль массы тела.
• Комплексные программы, затрагивающие изменения образа жизни, такие как снижение потребления жиров (<30% суточной энергии) и общего калоража, повышение регулярной физической активности, систематический контакт с пациентом могут привести к постепенной потере массы тела на 5–7% со снижением артериального давления.
• Для лиц с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) и сниженным содержанием липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) могут оказать пользу: улучшение контроля гликемии, умеренная потеря веса (на 5–7% от исходного), ограничение приема насыщенных жиров, повышение физической активности и умеренная замена углеводов (5–7%) на моно- и полиненасыщенные жиры.
2. Диета.
• Для снижения липопротеидов низкой плотности следует снизить потребление насыщенных жиров менее 7% энергетической потребности, холестерина – менее 200 мг в сутки, транс-ненасыщенных жирных кислот – менее 1% энергии.
• Общее потребление калорий следует отрегулировать с учетом массы тела.
• Общее потребление жиров должно составлять 25–35% от суточного калоража и состоять, главным образом, из моно- и полиненасыщенных жиров.
• Достаточное употребление пищевых волокон  (14 г на 1000 кал) может оказаться эффективным.
• Если пациент не желает полностью прекращать прием алкоголя, ежедневное его употребление должно составлять не более 1 дозы (drink) для взрослой женщины и не более 2 доз для взрослого мужчины (где, 1 drink – 12 унций пива, или 4 унции вина, или 1,5 унции дистиллированного спирта; унция – 28,3 г). Алкоголь увеличивает потребление калорий и уровень ТГ, поэтому у больных с ожирением и гипертриглицеридемией его прием должен быть минимальным.
• У лиц с нормальным и повышенным артериальным давлением (АД) снижение потребления натрия может снизить его уровень. Целевое потребление натрия – 1200–2300 мг в сутки, что эквивалентно 3000–6000 мг хлорида натрия.
3. Физическая активность.
• Еженедельное использование аэробной физической нагрузки умеренной интенсивности не менее 150 минут или, по крайней мере, 90 минут интенсивной физической нагрузки рекомендуется для улучшения контроля гликемии, снижения и поддержания массы тела, уменьшения риска ССЗ. Физическая нагрузка должна быть распределена не менее чем на 3 дня при не более чем 2 последовательных днях без физической активности.
• Для долгосрочного поддержания максимальной потери массы тела может оказаться полезной более выраженная физическая активность: 7 часов умеренной или интенсивной аэробной нагрузки в неделю.
II. Артериальное давление.
• АД должно быть измерено при каждом визите больного СД. У пациентов с систолическим АД ≥ 130 мм рт. ст. или диастолическим АД ≥ 80 мм рт. ст. повышение АД должно быть подтверждено при последующем измерении в другой день.
• Пациенты с диабетом должны получать терапию до достижения уровня систолического АД < 130 мм рт. ст. и диастолического АД < 80 мм рт. ст.
• Пациенты с систолическим АД от 130 до 139 мм рт. ст. или диастолическим АД от 80 до 89 мм рт. ст. должны начать модификацию образа жизни. Если целевые цифры АД не достигнуты (максимум через 3 месяца) показана медикаментозная терапия.
• Больным с систолическим АД ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическим АД ≥ 90 м рт. ст. должна назначаться медикаментозная терапия в дополнение к мерам по модификации образа жизни.
• Все больные СД должны получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Другие классы антигипертензивных препаратов с доказанной профилактической эффективностью у диабетиков (β-блокаторы, тиазидные диуретики, антагонисты кальция) должны быть добавлены для достижения целевого АД.
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков функция почек и калия сыворотки крови должны мониторироваться первые 3 месяца, а при их стабильности – возможно, каждые 6 месяцев.
• Для достижения целевого АД большинству пациентов требуется комбинированная терапия. У пожилых больных снижение АД должно достигаться постепенно.
• По клиническим показаниям у больных СД с АГ АД должно измеряться и в ортостазе.
• Больные, не достигшие целевых цифр АД, должны направляться к врачу-специалисту по АГ.
III. Липиды.
• У взрослых больных уровень липидов должен быть измерен, по крайней мере, ежегодно или чаще, если преследуется достижение целевых значений. У лиц моложе 40 лет с низкими показателями липидов (ЛПНП < 100 мг/дл, ЛПВП > 50 мг/дл, ТГ < 150 мг/дл) исследование может проводиться каждые 2 года.
• Модификация образа жизни должна быть первой ступенью у всех пациентов. Больные должны сфокусировать внимание на снижении потребления насыщенных жиров и холестерина, снижении массы тела (если показано), повышении потребления пищевых волокон и физической активности, поскольку эти вмешательства доказали свою эффективность в улучшении липидного профиля при СД.
• У лиц старше 40 лет без явного ССЗ, но с 1 или более основным фактором риска, целевым уровнем ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Если используются липидснижающие препараты, должна быть получена редукция ЛПНП, по крайней мере, на 30–40%. Если исходный уровень ЛПНП < 100 мг/дл, назначение статинов должно быть основано на оценке факторов риска и клинической оценке. Главными факторами риска в этой ситуации являются: курение, АГ или антигипертензивная терапия, низкий уровень ЛПВП (< 40 мг/дл), семейный анамнез преждевременной коронарной болезни сердца (КБС): у мужчин первой степени родства в возрасте ≤ 55 лет, у женщин первой степени родства – ≤ 65 лет.
• У лиц с СД в возрасте моложе 40 лет без явной КБС, но с факторами ее риска (по клинической оценке или по расчету на калькуляторе риска*) целевой уровень ЛПНП составляет < 100 мг/дл, и липидснижающие средства должны назначаться, если модификация образа жизни не приводит к этой цели.
• АСА и АДА предлагают несколько различающиеся подходы к регулированию уровней ЛПВП и ТГ. Эксперты АСА у лиц с уровнем ТГ от 200 до 499 мг/дл, снижение холестерина неЛПВП (общий холестерин минус ЛПВП) ≤ 130 мг/дл является вторичной целью (после снижения ЛПНП, прим. medmir.com). Если уровень ТГ ≥ 500 мг/дл, то назначаются фибраты или ниацин. Терапия, направленная на снижение ЛПНП, начинается после снижения ТГ. По возможности следует достигать уровня холестерина неЛПВП ≤ 130 мг/дл. Эксперты АДА предлагают снижать уровень ТГ до менее 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и повышать ЛПВП более 40 мг/дл (1,15 ммоль/л). У женщин целевые уровни ЛПВП – на 10 мг/дл выше (>50 мг/дл).
• Комбинированная липидснижающая терапия (например, статин плюс фибрат или ниацин) может оказаться необходимой для достижения целевых уровней липидов. Однако эффективность такого вмешательства в профилактике клинических событий и безопасности не изучена.
IV. Табакокурение.
• У каждого пациента с СД необходимо уточнить статус курильщика.
• Каждому больному СД следует советовать бросить курение табака.
• Следует оценить готовность бросить курить.
• Следует помогать пациенту бросить курить с помощью рекомендаций и разработки плана действий.
• Наблюдение за пациентом, направление на специальные программы, назначение фармакотерапии (например, заместительная терапия никотином или бупропион) при необходимости должны также использоваться.
V. Антитромбоцитарные препараты.
• Аспирин (от 75 до 162 мг в сутки) должен быть рекомендован в качестве первичной профилактики больным с диабетом, которые имеют повышенный сердечно-сосудистый риск (в возрасте старше 40 лет или при наличии дополнительных факторов: семейный анамнез КБС, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия).
• Лица с аллергией к аспирину, склонностью к кровотечениям, сопутствующей антикоагулянтной терапией, недавним желудочно-кишечным кровотечением и клинически активным поражением печени не являются кандидатами для назначения аспирина. Другие антиагреганты могут служить альтернативой аспирину у пациентов высокого риска.
• Терапия аспирином не должна рекомендоваться больным моложе 21 лет из-за риска развития синдрома Рейе. Эффективность аспирина у лиц моложе 30-летнего возраста не изучена.
VI. Контроль гликемии.
• Общая цель контроля гликемии – достижение уровня гликозилированного гемоглобина А1с < 7%.
• У отдельных больных возможно снижение А1с до нормальных значений (< 6%) без риска существенной гипогликемии.
VII. СД типа 1.
• В настоящее время все рекомендации, указанные выше для больных с СД 2 типа являются, по-видимому, подходящими и для больных с СД 1 типа.
Заключение.
В данном совместном заявлении эксперты АСА и АДА предприняли попытку представить и систематизировать доказанные вмешательства для первичной профилактики ССЗ у больных с СД. Агрессивная модификация образа жизни может уменьшить или задержать назначение медикаментозной терапии. Тем самым, соответствующие и своевременные вмешательства будут снижать риск ССЗ, что позволит пациентам с СД иметь более здоровую и продолжительную жизнь.
Источник.
Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus. A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. January 2/9, 2007;115:114-126