В последнее время появились сообщения о том, что тиазолидиндионы (ТЗД) розиглитазон и пиоглитазон увеличивают риск застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и инфаркта миокарда (ИМ)*. Тем не менее, ввиду недостаточной доказательной базы комитет US FDA высказался против снятия розиглитазона с рынка, хотя и ввел в противопоказания применение ТЗД у лиц с анамнезом ЗСН . Поскольку безопасность использования ТЗД в реальной клинической практике, особенно у пациентов пожилого возраста, не установлена, канадские ученые провели большое популяционное исследование типа «случай – контроль» для оценки связи между терапией ТЗД и основными сердечно-сосудистыми событиями.
Методы и ход исследования.
Ретроспективное когортное исследование было выполнено с использованием медицинских баз данных провинции Онтарио, в которой проживает более 12 млн. жителей, в том числе 1 457 408 лиц в возрасте 66 лет и старше. В исследование включались больные сахарным диабетом (СД), которым с апреля 2002 г. по март 2005 г. был назначен, по крайней мере, один пероральный сахароснижающий препарат. Пациенты, получавшие инсулин до намеченного времени начала исследования, из анализа исключались. Первичным исходом исследования была первая госпитализация по поводу ЗСН. Вторичными исходами служили ИМ и общая смертность. Клинические события были прослежены до 31 марта 2006 г. Риск основных событий оценивался среди больных, получавших ТЗД и другие сахароснижающие препараты, после сопоставления каждого «случая» 5 соответствующим (по возрасту, полу, длительности СД и анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний) «контролям».
Результаты.
Всего было выявлено 159 026 пациентов СД, получавших пероральные сахароснижающие препараты. Средний возраст участников составил 74,7 года, средний срок наблюдения – 3,8 лет. За этот срок отмечено 12 491 (7,9%) госпитализация по поводу ЗСН, 12 578 (7,9%) случаев ИМ и 30 265 (19%) смертей.
В сравнении с остальными сахароснижающими средствами монотерапия ТЗД была связана с повышенным риском ЗСН (78 случаев; отношение частот [rate ratio] – 1,60; р<0,001), ИМ (65 случаев; отношение частот – 1,40; р=0,02) и смерти (102 случая; отношение частот – 1,29; р=0,03). Применение ТЗД в составе комбинированной терапии также сопровождалось риском ЗСН (508 случаев; отношение частот – 1,31; р<0,001) и общей смертности (497 случаев; отношение частот – 1,24; р<0,001), но не ИМ (404 случая; отношение частот – 0,96; р=0,49).
Повышенный сердечно-сосудистый риск был, прежде всего, связан с приемом розиглитазона, поскольку очень немного больных принимали пиоглитазон. Монотерапия розиглитазоном достоверно увеличивала частоту ЗСН (на 43%), ИМ (на 76%) и общей смерти (на 47%). Статистически значимая связь между развитием ЗСН и монотерапией ТЗД (отношение частот – 1,70) и ТЗД в составе комбинированного лечения (отношение частот – 1,35) отмечена даже у лиц без анамнеза ЗСН.
В сравнении с ТЗД монотерапия метформином или производными сульфонилмочевины не приводила к повышенному риску ЗСН (отношение частот – 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,91–1,02) и ИМ (отношение частот – 1,00; 95% ДИ – 0,95–1,05), но сопровождалась меньшей общей смертностью (отношение частот – 0,54; 95% ДИ – 0,52 – 0,56; р<0,001).
Выводы.
В данном ретроспективном популяционном исследовании применение ТЗД, прежде всего розиглитазона, у больных СД престарелого возраста было связано с достоверно повышенным риском развития ЗСН, ИМ и общей смертности в сравнении с другими видами сахароснижающей терапии. Авторы рассчитали, что лечение ТЗД в течение 4 лет 34 пациентов приведет к развитию одного случая ЗСН, 26 пациентов – одного ИМ и 22 пациентов – одной смерти.
Полученные результаты подтверждают данные недавних клинических испытаний о том, что риск применения ТЗД может перевешивать их пользу даже у лиц без явной сердечно-сосудистой патологии. Необходимы дальнейшие исследования для оценки риска/эффективности ТЗД в целом и выяснения вопроса, связан ли сердечно-сосудистый риск с класс-эффектом или он специфичен для розиглитазона. До тех пор, решение о назначении ТЗД должно приниматься индивидуально с оценкой возможной пользы и вреда такой терапии, особенно у пациентов пожилого возраста, заключают авторы публикации.
Источник.
Lipscombe L.L., Gomes T., Lévesque L.E. et al. Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes. JAMA. December 12, 2007;298(22):2634-2643