При неадекватном контроле гликемии с помощью пероральных сахароснижающих средств больным сахарным диабетом 2-го типа (СД2) обычно назначается инсулинотерапия. Тем не менее, инсулинотерапия может недостаточно эффективно контролировать постпрандиальную гликемию, увеличивать риск гипогликемии, приводить к увеличению массы тела и требует подбора дозы инсулина. Появление новых классов препаратов для лечения СД2 – аналогов инсулина длительного действия (в частности, инсулина гларгина [ИГ]), и инкретинмиметиков (экзенатида [Э], exenatide), усиливающих функцию β-клеток и глюкозависимую секрецию инсулина, регулирующих высвобождение глюкагона и вызывающих потерю веса, – может улучшить гликемический контроль у пациентов СД2.

В октябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы результаты рандомизированного открытого клинического испытания, сравнивающего эффективность дополнительного назначения ИГ или Э у больных СД2 с неадекватно контролируемой пероральными средствами гликемией.
Методы и ход исследования.
Испытание проведено с июня 2003 г. по апрель 2004 г. в 82 центрах 13 стран и включило 551 пациента (возраст от 30 до 75 лет, в среднем 59 лет), из которых только двое были утеряны из наблюдения. Основными критериями включения служили: уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c 7,0%-10,0% и индекс массы тела (ИМТ) 25-45 кг/м2 (при стабильности за последние 3 месяца). Исключались больные, имевшие ≥3 эпизодов тяжелой гипогликемии за последние полгода, лечившиеся по поводу злокачественных заболеваний (кроме рака кожи), имеющих тяжелую сердечную недостаточность III-IV классов по NYHA, уровень креатинина >135 мкмоль/л у мужчин и >110 мкмоль/л у женщин, тяжелое поражение печени, лечившихся непосредственно перед включением инсулином, ингибиторами α-глюкозидазы или тиазолидиндионами.
После скрининга исследовательским центром в течение 2 недель была проведена рандомизация пациентов на получение Э или ИГ.
Первичным объектом исследования была оценка гликемического контроля (по снижению HbA1c) на протяжении 26 недель у больных СД2, не достигших адекватного контроля с помощью комбинации метформина и производных сульфонилмочевины в максимальных дозах. Группа Э получала инъекции препарата по 5 мкг дважды в сутки (перед завтраком и перед ужином) в течение 4 недель, затем по 10 мкг дважды в сутки до окончания испытания. В группе ИГ препарат назначался в начальной дозе 10 Ед (на ночь) и затем титровался с инкрементом по 2 Ед каждые 3 дня до достижения гликемии натощак <5,6 ммоль/л. Дозы метформина и сульфонилмочевины оставались прежними, за исключением случаев развития гипогликемических состояний, когда рекомендовалось снизить дозу сульфонилмочевины на 50%.
HbA1c измерялся при скрининге, на момент рандомизации и через 12 и 26 недель. Уровень глюкозы в плазме крови натощак измерялся при рандомизации и через 26 недель. Мониторинг глюкозы крови проводился по 7 точкам (перед и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина, и в 3 часа ночи) исходно, через 4, 8, 12, 18 и 26 недель испытания. В 21 центре участники получали на стандартизованный тестовый завтрак (64% углеводов, 9% белков, 27% жиров), после которого через 1, 2, 3 и 4 часа определялась гликемия.
Результаты.
Участники обеих групп были хорошо сбалансированы по возрасту, полу (мужчин 56%), массе тела (в среднем 88 кг), ИМТ (в среднем 31 кг/м2), длительности СД2 (в среднем 9-10 лет), уровню глюкозы в плазме (в среднем 10,1-10,4 ммоль/л) и HbA1c (в среднем 8,2%). Отказались от дальнейшего участия в исследовании 19,4% пациентов группы Э (половина из-за побочных реакций) и 9,7% больных группы ИГ (0,7% из-за побочных реакций). Таким образом, в анализ «по намерению лечиться» (intention-to-treat) вошли 275 пациентов группы Э и 260 больных группы ИГ.
Содержание HbA1c к концу испытания снизилось в обеих группах на 1,11% (межгрупповая разница в 0,017% недостоверна). Одинакова была и доля участников, достигших уровня HbA1c ≤7% (46% в группе Э против 48% в группе ИГ). У пациентов, получавших ИГ, отмечено большее снижение уровня глюкозы плазмы натощак (на 2,9 ммоль/л от исходного против 1,4 ммоль/л в группе Э; для межгрупповой разницы р<0,001). К тому же, большее число больных в группе ИГ достигло гликемии натощак <5,6 ммоль/л (21,6% против 8,6% в группе Э; р<0,001).
Применение Э вызвало достоверное снижение массы тела на 2,3 кг, в то время как, в группе ИГ она увеличилась на 1,8 кг (межгрупповая разница  4,1 кг; от 3,5 до 4,6 кг). И хотя потеря массы тела была большей среди пациентов группы Э, отмечавших продолжительную тошноту, но и среди тех, кто не указал ни одного эпизода тошноты (n=120), редукция массы тела была значительной (-1,9 кг).
К концу испытания суточные профили гликемии были сходны в обеих группах: средний уровень гликемии составил 8,1 ммоль/л в группе Э и 8,0 ммоль/л в группе ИГ. Однако у пациентов, получавших ИГ, была ниже гликемия натощак (р<0,001), перед приемом пищи (перед обедом р=0,023; перед ужином р=0,006) и ночью (р<0,001). Напротив, больные, получавшие Э, имели более низкие уровни постпрандиальной гликемии (после завтрака и ужина; р<0,001) как в целом по группе, так и среди участников, принимавших стандартизованный завтрак.
Побочные реакции чаще отмечались больными из группы Э. Наиболее распространенными были желудочно-кишечные расстройства: тошнота (57,1% против 8,6% в группе ИГ; р<0,001), рвота (17,4% против 3,7% соответственно; р<0,001) и диарея (8,5% против 3,0%; р=0,006). В большинстве случаев эти нарушения были нетяжелыми, однако 18 пациентов, принимавших Э, против 1 из группы ИГ, отказались от дальнейшего участия в испытании из-за желудочно-кишечных расстройств.
Средняя частота гипогликемических состояний между группами была одинаковой (7,3 события на человека в год в группе Э против 6,3 событий в группе ИГ). При использовании Э отмечен меньший уровень ночных гипогликемий (0,9 против 2,4 в группе ИГ), но больший – в дневные часы (6,6 против 3,9 соответственно). Только по 4 человека в каждой группе указали на эпизод тяжелой гипогликемии, потребовавшей перорального применения углеводов. Ни один из участников испытания не отказался от его продолжения из-за развития гипогликемических состояний.
Выводы.
В данном рандомизированном испытании Э оказался столь же эффективным, как и ИГ, в улучшении контроля гликемии у больных СД2, у которых такой контроль с помощью метформина и производных сульфонилмочевины был неадекватным.
Дополнительный эффект Э в сравнении с ИГ получен в отношении снижения массы тела, контроля постпрандиальной гликемии и уменьшения риска ночных гипогликемических состояний. Однако Э хуже переносился из-за побочных желудочно-кишечных расстройств.
ИГ оказался эффективнее в достижении оптимальных уровней гликемии натощак при меньшей частоте гипогликемических состояний в дневное время.
По мнению авторов, полученные данные поддерживают использование Э в качестве альтернативы инсулину у больных СД2, неадекватно контролируемых пероральными сахароснижающими средствами.
Источник.
Heine R.J., Van Gaal L.F., Johns D. et al. Exenatide versus Insulin Glargine in Patients with Suboptimally Controlled Type 2 Diabetes. A Randomized Trial. Ann Intern Med. Oct. 18, 2005;143:559-569